Спосіб формування вентиляційного тубо-тимпаномастоідального шляху при тимпанопластиці

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии и может быть использовано при слухо улучшающи х операциях у больных адгезивным отитом и хроническим эпимезотимпанитом, осложненным холестеатомой. Известен способ профилактики фиброза реконструированных полостей среднего уха посредством формирования вентиляционного туботимпано-мастоидального пути с помощью укладки силастиковой пластины от слуховой трубы до антр ума при осуществлении тимпанопластики закрытого типа [1]. Указанный способ имеет следующие недостатки. Восстановление естественного тимпанального соустья между стремечком (или протезом слуховы х косточек) и сухожилием мышцы, напрягающей барабанную перепонку, с размещением в нем силастиковой пластины вызывает излишнее образование спаек вследствие раздражения тканей "инородными телами" - протезом и силастиком в этом анатомически узком месте барабанной полости, что приводит к сужению или облитерации соустья, рассасыванию воздуха с образованием ретракционного втяжения в аттике и ухудшению результатов операции. Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ формирования вентиляционного туботимпано-мастоидального пути при тимпанопластике, включающий раздельное вскрытие антрума и аттика, хирургическое расширение адитуса, резекцию головки молоточка, удаление наковальни с максимальным иссечением фиброзной ткани, укладку силиконовой пленки на медиальную стенку аттика и барабанной полости до устья слуховой тр убы, пластику де фекта барабанной перепонки и оссикулопластику [2]. Недостатком данного способа является то, что восстановленное соустье в тимпанальном перешейке между передней ножкой стремечка (либо его протезом) и сухожилием мышцы, напрягающей барабанную перепонку, нередко суживается или облитерируется рубцами и спайками из-за анатомической узости данного сообщения со склонностью его к повторному рубцеванию из-за провисания неотимпанальной мембраны и фиброзных процессов, которые особенно выражены вокруг протеза слуховы х косточек. В результате недостаточной проходимости данного соустья нарушается вентиляция аттика и ретротимпанальных полостей, что приводит к образованию ретракционного кармана с последующим формированием ретракционнойхолестеатомы и является причиной неудачных исходов операции. В основу изобретения поставлена задача усовершенствовать способ формирования вентиляционного тубо-тимпаномастоидального пути при тимпанопластике закрытого типа за счет создания нового более стойкого дополнительного тимпанального соустья между передним отделом аттика и слуховой тр убой, что обеспечит достаточную вентиляцию аттика и ретротимпанальных полостей, предотвратит развитие отрицательного давления в реконструированных полостях среднего уха, предупредит образование ретракционного кармана аттика с развитием ретракционной холестеатомы и позволит улучшить результаты операции. Поставленная задача достигается тем, что в способе формирования вентиляционно тубо-тимпаномастоидального пути при тимпанопластике, включающем раздельное вскрытие антрума и аттика, хирургическое расширение адитуса, резекцию головки молоточка, укладку силиконовой пленки, пластику дефекта барабанной перепонки и оссикулопластику, формируют новый вентиляционный путь через дополнительное тимпанальное соустье, создаваемое кпереди от сухожилия мышцы напрягающей барабанную перепонку за счет удаления костной (фиброзной) перегородки между передним отделом эпитимпанума и устьем слуховой трубы, с последующей укладкой через образованное соустье силиконовой пленки от слуховой тр убы до адитуса. Формирование нового тимпанального соустья кпереди от сухожилия мышцы напрягающей барабанную перепонку производят для создания более стойкого вентиляционного сообщения между слухо вой трубой и аттиком, которое менее подвержено повторному заращению или сужению, так как находится в передних отделах барабанной полости и не контактирует с протезами слуховых косточек, а также с задними отделами барабанной полости имеющими большую склонность к фиброзной облитерации. Силиконовую пленку укладывают для предупреждения заращения нового соустья, которая также является своеобразным проводником воздуха к ретротимпанальным полостям. Способ осуществляют следующим образом. Позадиушным доступом формируют мышечнонадкостничный лоскут на верхней (задней) ножке. На уровне поверхности сосцевидного отростка делают Тобразный разрез задней стенки наружного слухового прохода. Кожу слухового прохода с остатками барабанной перепонки и фиброзным кольцом отсепаровывают, т.о. готовят ложе для укладки неотимпанальной мембраны. Производят ревизию барабанной полости, удаляют ограниченную холестеатому аттика, головку молоточка резецируют. Удаляют остатки наковальни. Раздельно при сохраненной задней стенке слухового прохода вскрывают антрум и аттик, расширяют адитус. Производят микрохирургическую санацию всех полостей среднего уха. На завершающем этапе кпереди от сухожилия мышцы напрягающей барабанную перепонку удаляют костную (соединительно-тканную) перегородку между передним отделом аттика и устьем слуховой тр убы, т.о. формируют новое соустье соединяющее эти два анатомических отдела. В адитус, аттик и устье слуховой трубы через образованное соустье укладывают полоску силиконовой (тефлоновой) пленки. Под остатки барабанной перепонки, фиброзное кольцо и кожу слухового прохода укладывают аутофэсцию височной мышцы и производят протезирование слуховы х косточек. Операцию завершают пластикой слухового прохода, покрытием дефекта антрума мышечно-над-костничным лоскутом на верхней ножке с введением в антрум дренажной трубки и последующим послойным ушиванием заушной раны. Ниже приведены результаты проведения операции предлагаемым способом нескольким больным. Пример конкретного выполнения способа. Больная Шевцова М.А., 53 лет, история болезни № 21453 поступили в отделение микрохирургии уха Днепропетровской областной больницы 5.11.91 г. с жалобами на снижение слуха, выделения из правого уха 2-4 раза в год. Больная около 7 лет. При обострениях процесса получала противовоспалительные курсы консервативного лечения. Объективно; при осмотре правого уха заушная область не изменена, наружный слуховой проход широкий. Имеется эпимезотимпанальная перфорация барабанной перепонки в задних отделах с ходом в аттик и чешуйками холестеатомы. Эпидермизированы задние отделы барабанной полости. Определяется рукоятка молоточка и воздушность передних отделов барабанной полости под остатками перепонки. Проходимость слуховой тр убы III степени по Воячеку и V степени по Миллеру. На аудиограмме правого уха повышение порогов воздушно проведенных звуков до 50-55 дБ по всей тоншкале, костнопроведенные звуки на уровне 10 дБ. Костно-воздушный интервал составляет 40-45 дБ. Шепотная речь воспринимается больной у раковины, разговорная речь - с 1,5 м. На рентгенограмме сосцевидных Отростков по Шуллеру - склеротический тип строения обеих сосцевидных отростков. Бактериологический посев из правого уха патологического роста не выявил. Остальные ЛОР-органы без особенностей. Диагноз: правосторонний хронический эпимезотимпанит, холестеатома, туго ухость II степени по кондуктивному типу. 6.11.91 г. операция - правосторонняя раздельная аттикоантротомия, тимпанопла-стика с тотальной реконструкцией цепи Слуховы х косточек Т-образным аллохрящевым протезом. После местной анестезии раствором 1% - 20,0 и раствором дикаина 3% -1,0 произведен послойный разрез по заушной складке до костного края слухового прохода. Сформирован мышечно-надкостничный лоскут на верхней ножке. Т-образно рассечена кожа слухово го прохода на уровне поверхности сосцевидного отростка до соединения с задним краем перфорации барабанной перепонки. Кожа задней, верхней и частично нижней стенок слухового прохода от сепарована вместе с остатками барабанной перепонки и фиброзным кольцом. Эпидермис, покрывающий задние отделы барабанной полости, приподнят. Произведена ревизия последней. Наковальня и ножки стремечка разрушены, основания стремечка подвижно. В аттике обнаружена ограниченная холестеатома, окружающая головку молоточка, которую резецировали. Холестеатому с оболочкой тщательно удалили. Вскрыт антрум, заполненный серозной жидкостью, расширен блокированный фиброзными тканями адитус. Все патологическое удалено. Кпереди от сухожилия мышцы напрягающей барабанную перепонку удалена костная перегородка между передним отделом аттика и устьем слуховой тр убы, сформировано новое соустье около 2-3 мм в диаметре. В адитус, аттик и устье слуховой трубы через указанное соустье уложена силиконовая пленка. Под остатки барабанной перепонки, фиброзное кольцо и кожу слухового прохода уложена аутовисочная фасция. На основание стремечка под височную фасцию установлен Т-образный алвохрящевой протез. Дефект антрума прикрыт мышечно-нэдкостничным лоскутом, в антрум введена дренаж-, ная трубка. Тур унды, послойно швы на раму, повязка. Послеоперационный период протекал гладко, на 6-й день удалены швы и дренажная трубка из антрума. На 14-й день больная „ выписана. Слух улучшился до восприятия шепотной речи 1,5 м, разговорной - до 6 м. При контрольных осмотрах через 12 месяцев и 24 месяца неотимпанальная мембрана серая, расположена обычно, перфорация, ретракционный карман отсутствует, слух улучшился до восприятия шепотной речи с расстояния 3 м, разговорной - более 6 м. Костно-воздушный интервал уменьшился до 10-15 дБ со снижением порогов воздушно проведенных звуков до 20-25 дБ. По сравнению с существующими предлагаемый способ формирования вентиляционного туботимпаномастоидального пути обладает следующими преимуществами: 1. Формируется воздушное сообщение через дополнительно накладываемое соустье в передне-верхнем отделе барабайной полости, который наименее подвержен адгезивным процессам. 2. Образование спаек вокруг протеза слуховых косточек не влияет на проходимость нового соустья из-за отсутствия непосредственного контакта между ними. 3. Формирование более стойкого вентиляционного пути от слуховой тр убы через дополнительное соустье к атруму предупреждает втяжение неотимпанальной мембраны с образованием ретракционных холестеатом и улучшает результаты тимпа-нопластики.