Спосіб інтраопераційної візуалізації та ідентифікації прищитоподібних залоз та нервових структур шиї

Винахід відноситься до медицини, а зокрема ендокринної хірургії і може використовуватись при оперативних втр учаннях на щитоподібній залозі (ЩЗ) для візуалізації та ідентифікації прищитоподібних залоз (ПЩЗ) та регіонарних нервових структур. Різноманітність варіантів анатомічного розташування нервових волокон щитоподібної залози та складність збереження прищитоподібних залоз, ризик їх ушкодження при оперативному втр учанні, як при доброякісній так і при злоякісній патології, спонукають до необхідності візуалізації та ідентифікації цих структур. Для ідентифікації ПЩЗ використовують метод двофазної сцинтиграфії з використанням 99mTс МІВІ (метоксиізобутилізонітрілу) (Thelen Μ.Η., Kuwert Т., Lerch H. et al. Double-phase 99mТс МІВІ scintigraphy in secondary hyperparathyroidism relapsing after parathyroidectomy and removal of a parathyroid autographs // Clin. Nucl. Med. 1996. - Vol.21, N8. - P.609-611). Однак цей метод трудомісткий та може негативно впливати на хід операції. Існують і методи візуалізації та ідентифікації регіонарних нервових структур ЩЗ - візуальний контроль та визначення симптому "катаючої" струни. Однак ці способи носять суб'єктивний характер і не дозволяють точно їх визначити (Бондаренко Β.Ο, Ермолов Р.Б., Магомедов Р.Б. Профилактика повреждения гортанного нерва при операциях на щитовидной железе.// Хир ургия, 1, 2001г., с.63-65). Також використовують електростимуляцію нервових волокон. (Абрамович Г.М. Аппаратный метод контроля за функцией возвратного нерва при операциях на щитовидной железе под эндотрахеальном наркозе. // Научные труды Иркутского медицинского института 1971г., вып.99, с.5-8). Однак і ці методи трудомісткі та недостатньо точні, що може призвести до ускладнення ушкодження нервів. За прототип взятий метод доопераційного застосування барвника - 1% розчину метиленового синього, який вводиться внутрішньовенне. Через 40-50хв кров, проходячи судинні розгалуження ПЩЗ, змінює їх колір. Цей метод дозволяє побачити ці дрібні залози в межах операційного поля. Однак, цей метод майже не використовується в зв'язку з обмеженням фармакопеї до внутрішньовенного використання 1% метиленового синього та не завжди можливої їх візуалізації, що може призвести до ушкодження. За допомогою цього методу також не можливо візуалізувати та ідентифікувати нервові волокна (Демидов В.П., Ольшанский Β.Ο., Савенок В.У., Воронецкий И.Б. Модификация радикальной операции при раке щитовидной железы с целью профилактики паратиреоидной недостаточности // Вопросы онкологии. - 1984. - Т.30, №11. - С.23-25). В основу даного винаходу поставлена задача розробити такий спосіб інтраопераційної візуалізації та ідентифікації прищитоподібних залоз та нервових волокон щитоподібної залози, в якому б за допомогою нанесення розчину, який пропонують автори, на місце передбачуваної локалізації структур, які потрібно виявити, досягалась їх чітка візуалізація та ідентифікація, не виникало ускладнень та не впливало на хід та тривалість оперативного втручання. Поставлена задача досягається тим, що в способі, який заключається у застосуванні 1% метиленового синього, згідно з винаходом, місцеве, в межах операційного поля, наносять розчин, який містить, мас. %: 1% спиртовий розчин метиленового синього - 15,0, димексид - 15,0 та фізіологічний розчин - решта, а ПЩЗ та нервові волокна виявляють та ідентифікують по зміні кольору цих стр уктур, і при зміні кольору структури в блакитний ідентифікують нервові волокна, а при зміні кольору в сіро-зелений з чітким малюнком судин - прищитоподібні залози. До даного рішення автори прийшли вивчаючи дію як 1%-го спиртового розчину метиленового синього та димексиду так і даного розчину вцілому на структури щитоподібної залози. Доведено, що така концентрація розчину є нетоксичною. Димексид має властивість проникати через біологічні мембрани і слугує носієм для метиленового синього. Він має різну швидкість проникнення, тому, в міру особливостей анатомічної будови кожної із структур - забарвлення різне. Димексид придає розчину протинабрякову властивість та попереджує виникнення запальних ускладнень. Підбір 15,0 як 1% метиленового синього так і димексиду є оптимальним, оскільки більша кількість - до 20,0 викликає паратиреоїдну супресію і є цитотоксичною, а менше 15,0 - збільшує час проникнення до 10-15хв, що може негативно вплинути на хід оперативного втручання. Як видно, розчин складається з доступних компонентів і не дорогий. Препарати дозволені для застосування Фармакологічним комітетом МОЗ України. За кольоровою гамою структури зони розташування щитоподібної залози мають: щитоподібна залоза-стійке фарбування в темно синій колір, клітковина є гідрофобною і не накопичує розчин, лімфатичні вузли - майже не фарбуються, судини мають подвійну капсулу і зберігають стійке фарбування як і щитоподібна залоза, нервові волокна - час проникнення розчину 8-9сек, приймають блідо-блакитний колір, ПЩЗ - на загальному фоні спочатку світлішають, а потім приймають стійкий сіро-зелений колір з чітким проявленням судинного малюнку. Час експозиції 15сек, колір зберігається до кінця операції. Спосіб виконується наступним чином. Після повної мобілізації однієї або обох часток щитовидної залози проводять візуалізацію та ідентифікацію тканинних лінійних структур для виявлення ПЩЗ та нервових волокон. Для цього в зоні операційного поля, де вірогідно розміщуються ПЩЗ та нервові волокна, наноситься розчин, який в стерильних умовах го тується перед операцією. Розчин містить, мас. %: 1% спиртовий розчин метиленового синього - 15,0, димексид - 15,0 та решта фізіологічний розчин. ПЩЗ та нервові волокна виявляють та ідентифікують по зміні кольору цих стр уктур. При виявленні кольору структури блідо-блакитного кольору - ідентифікують нервові волокна. При виявлені структури, що після швидкого забарвлення у блакитне - синій колір змінює його на сіро-зелений з чітким малюнком судин ідентифікують прищитоподібні залози. Приклад. Хворий К., 53 роки. Діагноз - папілярний рак ЩЗ T4N2Mx. Проведено оперативне втручання. За ексрафасціальною методикою виконана тиреоїдектомія, двобічна та серединна футлярна дисекція шиї. На етапі мобілізації залози та патологічне змінених лімфатичних залоз яремного колектора зліва та справа, застосований спосіб, який пропонують автори. Чітко виявлені та ідентифіковані нервові волокна - зворотній гортанний нерв, верхній гортанний нерв, стовбури шийного та плечового сплетіння, діафрагмальний нерв. Ідентифіковані чотири ПЩЗ. Проведена візуалізація та ідентифікація даних структур ЩЗ дозволила при такому великому об'ємі оперативного втручання зберегти їх від ушкодження. Пацієнт почуває себе задовільно. Можливість здійснення запропонованого авторами способу та його ефективність підтверджена під час проведення оперативних втр учань на ЩЗ у 58 хворих. Таким чином, спосіб, що заявляється, є простим у здійснені, доступним, досягається висока достовірність у візуалізації та ідентифікації тканинних стр уктур ЩЗ, не призводить до післяопераційних специфічних ускладнень.