Спосіб діагностики головного болю напруження у дітей

Винахід, що заявляється, належить до медицини, а саме до педіатрії та дитячої неврології, і може бути використаний для діагностики та оцінки результатів лікування у дітей з головним болем напруження (ГБН). Розповсюдженість епізодичного ГБН у дітей шкільного віку складає близько 50%, а хронічного ГБН - 1%. Епізодичний головний біль напруження - найрозповсюдженіший варіант головного болю у дітей. До цього типу належать майже 90% всіх випадків гострого рецидивуючого головного болю (1-6). Головний біль напруження являє собою значну проблему для сучасної педіатрії, тому що питання диференційної діагностики головного болю у дітей та критерії діагностики головного болю напруження у дітей ще недостатньо розроблені (7). Відомий спосіб полягає у аналізі скарг, анамнестичних даних дитини, пальпації перикраніальної та шийної мускулатури (8); при цьому не долучають методів діагностики, які можуть прояснити патофізіологічні аспекти формування больового синдрому у кожному конкретному випадку. Такий підхід обмежує можливості оцінювання ефективності обраного терапевтичного методу та прогнозування його успіху. В останні роки з'явилися публікації, в яких запропоновані комплекси електронейроміографічних методів для вивчення електрофізіологічних аспектів формування головного болю напруження (9). Накопичені певні дані щодо характеру електроміографічних змін при епізодичному та хронічному головному болеві напруження (10), запропонований комплекс інтерференційних та стимуляційних методів для вивчення стану антиноцицептивної системи, а саме нисхідного контролю з боку супрасегментарних структур на сегментарні і релейні інтернейрони, відповідальні за проведення ноцицептивних сенсорних потоків з периферії (11, 12). Проте у дитячій практиці слсктроміографічний метод досі не застосовувався для діагностики головного болю напруження. Спосіб, що заявляється, вирішує задачу покращення діагностики головного болю напруження у дітей, оцінювання важкості больового синдрому, ефективності застосованого терапевтичного підходу та прогнозу лікування. Технічний результат поставленого завдання буде полягати у підвищенні ефективності діагностичного пошуку та обрання заходів лікування дітей з головним болем. Поставлена задача досягається тим, що у відомому способі діагностики головного болю напруження використовують аналіз скарг, анамнестичних даних дитини, пальпацію перикраніальної та шийної мускулатури, а у способі, що заявляється, додатково проводять аналіз показників Н-рефлексу, клипального рефлексу та екстероцептивної супресії довільної м'язової активності, і при зниженні порогу Н-рефлексу, збільшенні відношення Н-відповіді до М-відповіді, наявності гіперзбудливого чи гіперсинхроного типів клипального рефлексу та вкороченні другого періоду екстероцептивної супресії довільної м'язової активності діагностують головний біль напруження. За вираженістю цих змін об'єктивно оцінюють важкість больового синдрому, а при дослідженні вказаних показників у динаміці орієнтуються відносно ефективності застосованого лікування. Спосіб виконують наступним чином. Використовують стандартне електронейроміографічне устаткування. Н-рефлекс литкового м'язу реєструють у положенні хворого лежачи на животі з витягнутими ногами і звисаючими стопами; використовують нашкірні біполярні електроди. Стимуляцію роблять у підколінній ямці у проекції литкового нерву. Електричні прямокутні імпульси мають тривалість 0,2мс, їх інтенсивність у процесі дослідження плавно збільшувалася від 0 до приблизно 15-20мА. Клипальний рефлекс (КР) реєструють поверхневими електродами у круговому м'язі ока при електричній стимуляції першої гілки трійчастого нерву в ділянці надорбітального отвору. Параметри стимуляції: тривалість імпульсу — від 0,1 до 1мс, сила струму — до 5-15мА, частота - від 0,1Гц до 0,4Гц. Рефлекторна відповідь складається з трьох ізольованих компонентів: R1 - рання іпсілатеральна олігосинаптична відповідь з латентністю 10-14мс; R2 - пізня білатеральна полісинаптична відповідь з латентністю 25-40мс; R3 - пізня білатеральна полісинаптична відповідь з латентністю 70-100мс. Тип рефлексу визначають за характеристикою R2-компоненту (10): І тип відрізняється великою латентністю, малою тривалістю і невеликою максимальною амплітудою; II тип характеризується середніми (нормальними) значеннями латентности, тривалості і максимальної амплітуди; ІІІ тип має коротку латентність, велику тривалість і середні значення максимальної амплітуди, IV характеризують мала чи середня тривалість і відносно великі значення максимальної амплітуди. Характерною ознакою даного типу є зменшення поліфазії рефлекторної відповіді. Екстероцептивна супресія (ЕС) довільної активності жувального і скроневого м'язів являє собою метод дослідження, заснований на реєстрації періоду гальмування довільної ЕМГ-активності зазначених м'язів під впливом рефлексу відкривання рота у відповідь на електричну болючу стимуляцію в області проходження другої і третьої гілок трійчастого нерва. При дослідженні активний електрод розташовують на передньому черевці скроневого м'яза, а референтний - перед козелком вушної раковини. Електрична стимуляція приводить до виникнення періодів ранньої і пізньої ЕС довільної активності жувального і скроневого м'язів. Перший фрагмент ЕС (ранній, стабільний) позначається ЕС1, другий (пізній, лабільний) - ЕС2. При розшифровці показників Н-рефлексу достатньо враховува ти поріг викликання рефлексу та відношення амплітуди Н-відповіді до амплітуди М-відповіді. При оцінці клипального рефлексу виділяють чотири основні типи цього рефлексу: (гіпозбудливий (І тип), нормозбудливий (II тип), гіперзбудливий (III тип) та гіперсинхронний (IV тип). При аналізі екстероцептивної супресії довільної м'язової активності (ЕС) враховують тривалість другого періоду (ЕС2). Приклади конкретного виконання. Приклад 1. У дівчинки Б., 11р. з діагнозом "вегетативна дисфункція; вегето-судинна дисфункція за гіпотензивним типом", яка скаржилася на практично щоденний головний біль, головний біль на підставі клінічних даних був розцінений як хронічний головний біль напруження. Результати електронейроміографічних досліджень були наступними: вирая-ене зниження порогу викликання Н-рефлексу, збільшення Н/М співвідношення, гіперзбудливий тип клипального рефлексу та вкорочення ЕС2. Після курсу консервативного лікування спостерігалася позитивна динаміка відносно всіх показників: поріг Н-рефлексу зріс на 50%, Н/М відношення – на 29%, амплітуда та тривалість R2 компоненту клипального рефлексу - на 30%, тривалість ЕС2-на 24%. У поєднанні з позитивною динамікою клінічних показників отримані дані дали можливість оцінити ефект терапевтичних заходів як добрий та прогнозувати успішний результат лікування. Приклад 2. У дівчинки Т., 15 років, з діагнозом "вегетативна дисфункція; вегето-судинна дисфункція за гіпертензивним типом" зі скаргами на рецидивуючий головний біль, він був розцінений як епізодичний головний біль з частими та тривалими рецидивами. Результати електронейроміографічних досліджень показали: помірні величини зниження порогу Н-рефлексу, збільшення Н/М відношення, гіперзбудливий тип клипального рефлексу та вкорочення ЕС2. Повторне дослідження цих показників через місяць виявило збільшення Н/М співвідношення на 13%, збільшення амплітуди клипального рефлексу на 22%, зменшення ЕС2 на 10% порівняно з попередніми результатами. Результати описаного повторного електроміографічного дослідження поєднувалися із відсутністю клінічної динаміки. Дівчинці була запропонована інша схема лікування. У центрі вегетативних дисфункцій на базі ДКЛ№6 м.Києва у 2002-2003pp.. при використанні даного способу було досліджено 123 дитини з головним болем напруження. Отримані дані були розцінені як інструментальне підтвердження діагнозу ГБН у наших пацієнтів. Характер цих змін розглядався як об'єктивний показник ступеню важкості больового синдрому. Завдяки вивченню динаміки цих змін при повторних дослідженнях судили про ефективність обраних методів лікування. Розроблений спосіб, у порівнянні з прототипом, дозволяє удосконалити діагностику головного болю у дітей та отримати об'єктивний критерій ефективності проведеного лікування. Отже, застосування заявленого способу дозволяє отримати інструментальне підтвердження діагнозу головного болю напруження, визначитися зі ступенем порушень функцій антиноцицептивної системи, що мають місце у конкретному випадку, та орієнтуватися у правильності обраного лікувального заходу. Література 1. Deubner DC. An epidemiologic study of migraine and headache in 10-20 year olds. Headache 1977; 17: 17380. 2. Sillanpaa M. Changes in the prevalence of migraine and other headaches during the first seven school years. Headache 1983 ;23:15-9. 3. Dalsgaard-Nielsen T. Some aspects of the epidemiology of migraine in Denmark. Headache 1970;10:14-23. 4. Sillanpaa M., Piekkala P., Kero P. Prevalence of headache at prescool age in an unselected child population. Cephalgia 1991;11:239-42. 5. Abu-Arefeh I., Russel G. Prevalence of headache and migraine in scoolchildren. BMJ 1994;309:765-9. 6. Lewis D.W. Headaches in children and adolescents. American Family Physician 2002; 65(4): 625-32. 7. Metsahonkala L., Anttila P., Sillanpaa M. Tension-type headache in children. Cephalgia 1999;19(suppl 25):56. 8. Талицкая О.Е., Шварков С.Б. Цефалгический синдром при вегетативной дисфункции у детей. Журнал неврологии и психиатрии 1999; 1:11-17. 9. Страчунская Е.Я. Электромиографическая характеристика головной боли напряжения. Журнал неврологии и психиатрии 1997; 11:57-60. 10. Исмагилов Μ.Φ., Якупов Ρ.Α., Якупова Α.Α. Головная боль напряжения. Казань: Медицина, 2001. 132с. 11. Sandrini G., Ruiz L., Alfonsi E. et al. Antinociceptive system in primary headache disorders: a neurophysiological approach. In: Nappi G. et al. Eds. Headache and depression: serotonin pathways as a common clue. New York: Raven Press.- 1991:61-78. 12. Jensen R., Sandrini G. Chronic tension type headache. In: Olesen J., Tfelt-Hansen P., Welch KMA, editors. The headaches. New York; Ra ven Press.-1994:503-8.