Спосіб хірургічного лікування післяопікових рубцевих стенозів глотково-стравохідного переходу

Рішення, що пропонується відноситься до медицини, а саме, до відновної пластичної хірургії травного товстою кишкою ураженого хімічним опіком стравоходу у разах поєднаних тракту і може бути використане при операціях пластичного заміщення післяопікових рубцеви х стриктур глотки і страво ходу. Відомий спосіб езофагофарингопластики товстою кишкою у разі поєднаних стриктур стравоходу і гло тки (1), який включає в себе виділення з рубцевих зрощень бічної і задньої стінки глотки, перетинаючи при цьому двубрюшну і шилопід'язикову м'язи (в необхідних випадках проводиться також і перетин верхнього рожка щитоподібного хряща), відведення і ротацію пластини щитоподібного хряща в медіальному напрямі, виконання підпід'язикової фаринготомії (між щитоподібним хрящем і під'язиковою кісткою) з продовженням розрізу вниз до рівня перснеподібного хряща, формування П-подібного клаптя на бічній стінці товстої кишки, розгорнення його в просвіт глотки і фіксування окремими вузловими швами шовним матеріалом, що розсмоктується, подальше формування передньої губи анастомоза окремими вузловими швами, при цьому як би формуючи новий грушоподібний синус і частково ретроперснеподібний простір. Обов'язковою умовою створення глотковокишкового совустя є розташування його нижнього кордону на рівні нижнього краю перснеподібного хряща, тобто нижче за рівень входу в гортань. Цей спосіб взятий нами як прототип. Недоліком цього способу є те, що хворі зазнають істотної травматизації (виділення з рубцевих зрощень бічної і задньої стінок глотки; посікаються рубцево змінені тканини і розділяються зрощення глотки і гортані; відтягання і ротіровання в медіальному напрямі лівої пластини щитоподібного хряща) і підлягають перетину (двубрюшна і шилопід'язикова м'язи; верхній ріжок щитоподібного хряща; розташовані, по ходу вказаних анатомічних сполук, нервові волокна) багато, дуже важливих в морфофункційональному відношенні, органів і тканин, що значною мірою зумовлює високий ризик виникнення післяопераційних ускладнень як місцевого (з боку області оперування), так і, що особливо актуально, функціонально-фізіологічного характеру (у 10-15% оперованих хворих не відновлюється складний нейрофізіологічний механізм акту ковтання за рахунок руйнування іннерваційних зв'язків; вони приречені харчуватися або через назогастральний зонд або через харчоприємну стому). Все це негативно позначається на функціонально-реабілітаційних результатах операції. Задачею винаходу, що заявляється є створення функціонально-ефективного і відносно не складного в оперативному виконанні товстокишково-глоткового анастомозу на шиї, завдяки чому забезпечується можливість відновлення функції ковтання у хворих при відчутному зменшені післяопераційних ускладнень. Поставлена задача досягається тим, що перснеподібний-глотковий м’яз перетинають в такому напрямі, який забезпечує розходження країв рани на 2-3см з переходом на м'язову оболонку стравоходу, потім відділяють (відсепаровуванням) м'язовий шар глотки і відводять його суворо уперед, змінюючи, при цьому, напрям волокон нижнього констриктора глотки і утворюють трикутний дефект, формуючи анастомоз між трансплантатом і глотково-стравохідним переходом вузловими швами, трикутний дефект, а потім задній край перетнутого раніше перснеподібно-глоткового м'яза фіксують до передхребетної фасції шляхом накладення шовкових швів. Спосіб здійснюється таким чином: Розрізом по передньому краю лівого грудино-ключично-сосцевидного м'яза оголяють шийний відділ стравоходу і задню стінку глотки в місці майбутнього колоззофагоанастомозу. У стравохід вводять шлунковий зонд. При цьому добре визначається перснеподібно-глотковий м'яз у вигляді поперечно розташованого м'язового валика шириною до 1,5см, що йде між косими волокнами нижнього констриктора глотки і подовжніми м'язами стравохідної стінки. У хворих з глибокими корозивними опіками цей валик має ознаки рубцевого переродження. Сфінктер перетинається по лівому задньому колу глотково-стравохідного переходу до слизової оболонки, не травмуючи її. Вгорі розріз переходить на волокна нижнього стискувача глотки, внизу на м'язову оболонку стравоходу. Внаслідок такої міотомії края рани розходяться на 2-3см, оголяючи підслизовий шар. У цьому місці розкривають просвіт глотково-стравохідного переходу з метою подальшого створення товстокишково-глоткового совустя. Попереду від розрізу відділяють (відсепаровують) м'язовий шар глотки і відводять його суворо уперед, що змінює напрям волокон нижнього констриктора глотки і утворює трикутної форми дефект. Формуючи анастомоз між трансплантатом і глоткою вузловими швами шовним матеріалом, що розсмоктується, трикутний дефект таким чином закривається. Задній край перетнутого раніше перснеподібно-глоткового м'яза фіксується до передхребетної фасції шляхом накладання окремих шовкових швів. До місця анастомоза встановлюється дренажна трубка, шкіряна рана ушивається. Суть операції зводиться до наступного: одночасно вирішуються дві задачі - створення товстокишково-глоткового совустя і пластика ураженого опіком глотково-стравохідного переходу при високих і глибоких протяжних післяопікових езофагітах. Під час ковтка зміщається догори і допереду передня ліва стінка глотково-стравохідного переходу, в цей же самий час задня ліва стінка залишається фіксованою до передхребетної фасції і совустю. У результаті такої моторики просвіт анастомозу залишається відкритим, що і забезпечує проходження харчового болюса. Приведемо конкретний приклад використання способу: Хворий Е., 38 років, поступив в клініку зі скаргами на повну неможливість проковтнути слину і їжу, рясну слинну, похлин ування, втрату маси тіла за останні 4 місяці більше ніж 10кг, загальну слабкість. П'ять місяців по тому отримав хімічний опік стравоходу (акумуляторний електроліт), сформована гастростома. При клінічному обстежені підтверджений високий післяопіковий рубцевий стеноз на рівні фарингоезофагеального переходу. Проведена адекватна передопераційна підготовка і виконано оперативне втручання тотальна загрудина пластика стравоходу лівою половиною ободової кишки з формуванням товстокишковоглоткового анастомоза на шиї по методиці, що пропонується. Післяопераційний період проходив без яких-небудь ускладнень. Почав приймати рідку їжу через рот на 7 добу, користуючись також паралельно і гастростомою. Рани загоїлись первинним натягненням, шви зняті: на шиї - на 6 добу; на передній черевній стінці на 10 добу. У задовільному стані виписаний з клініки на 11 добу після операції. Гастростому ліквідували через 1,5 місяці після виписки хворого з клініки. Оглянутий також і через 5 місяців - харчується через рот (не грубою їжею), додав у вазі 6кг, при емоційному хвилюванні відмічає похлинування. Рішення, що пропонується, випробуване у 4 хворих. Воно показало, що використання рішення хірургічного лікування післяопікових рубцеви х стенозів, що пропонується, глотково-стравохідного переходу шля хом формування товстокишково-глоткового анастомоза при аутогетеропластиці ураженого опіком стравоходу, дозволяє відчутно зменшити імовірність післяопераційних ускладнень, досягти істотного поліпшення якості життя цих хворих. Переваги способу хір ургічного лікування післяопікових рубцеви х стенозів глотково-стравохідного переходу, що заявляється, полягають в можливості одномоментного рішення двох задач - створення товстокишковоглоткового совустя і пластика ураженого опіком глотково-стравохідного переходу при високих і глибоких протяжних післяопікових езофагітах, а також в забезпечені відновлення функції ковтання і повноцінного, природним шляхом, живлення у важких хворих з післяопіковими поєднаними рубцевими стенозами стравоходу і глотки. Джерела інформації, що бралися до уваги: 1. Черноусов А.Ф., Андріанов В.А., Воронів М.Е., Ті тов В.В. Ззофаго фарингопластика товстою кишкою при поєднанних стриктурах стравоходу і глотки. // Анали хірургії. 1998. -№1. С.51-55.