Спосіб формування анастомозу на шиї при товстокишковій аутогетеропластиці ураженого хімічним опіком стравоходу

Рішення, що пропонується, відноситься до медицини, а саме, до відновної пластичної хірургії травного тракту і може бути використане при операціях пластичного заміщення товстою кишкою ураженого хімічним опіком стравоходу у разах формування півустя між стравоходом (вище за дільницю післяопікової структури його) і товстокишковим трансплантатом. Крім того, рішення, що пропонується може бути також використане при реконструктивних операціях у разах р убцевого звуження стравохідно-кишкових півустій після раніше виконаної колоезофагопластики. Відомий спосіб шарового кишкового шва з валиком тканини зовні при формуванні стравохідно-кишкового анастомоза (1), який включає циркулярний перетин зовнішнього (м'язового) футляра стравоходу і відділення його догори від внутрішнього (слизово-підслизового) футляра протягом 5см. На анастомозуємій петлі кишки серозном'язовий шар подовжньо розтинається і відділяється від підслизово-слизового шару протягом 1см. Після розкриття просвіту кишки і видалення більшої частини звільненого внутрішнього футляра стравоходу, накладається безперервний кетгутовий слизово-підслизовий шов. Зовнішні футляри органів, які анастозують зашиваються рідкими шовковими гофруючими швами. Цей спосіб взятий нами як прототип, оскільки він вирішує задачу підвищення міцності і зміцнення анастомоза шляхом створення додаткового валика тканини зовні півустя. При використанні цього способу в обов'язковому порядку повинен дотримуватися принцип футлярностей, створення яких в технічному плані громіздке, а в умовах дефіциту (не скомпрометованих післяопіковими конформаціями) тканин стінки стравоходу, небезпечно розвитком рубцевого звуження стравохіднотовстокишковоґо півустя (аж до розвитку його непрохідності). Все те істотно впливає на функціональні результати операцій. Недоліком відомого рішення є виникнення виражених безповоротних змін в тканинах шва, що виключає абсолютну його ефективність і не знайшло загального застосування в хір ургічній практиці. Задачею винаходу, що заявляється, є функціонально-ефективне і відносно не складне в оперативному виконанні (без видалення внутрішнього футляра страво ходу) товстокишково-стравохідного анастомоза на шиї, завдяки чому забезпечується можливість відчутного рубцевого звуження (стенозірування) стравохідних півустій після езофагопластики. Поставлена задача досягається тим, що просвіти анастомозуємих органів, а саме стравохід і товстокишковий трансплантат розкривають в напрямах по конфігурації ліній розрізу у вигляді латинських букв "Y" та "V", причому нижній край подовжнього розрізу по стінці стравоходу переходить на початковий відділ рубцевих змін, слизова оболонка стравоходу перетинається більш центрально по всій довжині "Y"-образного розрізу, серозно-м'язову оболонку трансплантата зшивають з м'язового оболонкою стравоходу, слизові оболонки стравоходу і товстокишкового трансплантата зшивають окремо по всьому периметру, а лінію швів, що утворились після цього, додатково накривають триангулярним клаптем V-образного розрізу, що фіксують на верхівці трансплантата. Спосіб здійснюється таким чином: Розрізом по передньому краю лівого грудино-ключично-сосцевидного м'яза оголяють шийний відділ стравоходу і оральний кінець трансплантата в місці майбутнього колоззофагоанастомозу. У стравохід вводять шлунковий зонд (не прикладаючи зусиль, під візуальним субопераційним контролем, до рівня стенозу). Істотним моментом рішення, що пропонується є те, що немає необхідності в здійсненні мобілізації шийного відділу стравоходу для подальшого його взяття на турнікети і формування анастомоза. Оперативне втручання виконується з дотриманням топографо-анатомічного принципу «in situ». Фіксують стінки стравоходу і трансплантата відносно один одного. На передньобоковій стінці стравоходу виконують Y-образний розріз, не розкриваючи при цьому просвіт його. Розріз починають по лівому ребру в напрямі зверху вниз, продовжуючи його в обов'язковому порядку на початковий відділ рубцевих змін довжиною 3-4см. Потім формують праве (нижнє) ребро в напрямі зверху вниз. Проводять V-образний розріз на верхівочно-бічній поверхні товстокишкового трансплантата, розкривають просвіт трансплантата, отсепаровують і зміщають декілька догори триангулярний клапоть. Після цього розкривають просвіт стравоходу - слизова оболонка стравоходу перетинається більш центральне м'язової по всій довжині Y-образного розрізу створюють, при цьому, триангулярний клапоть після чого він посікається. Серозно-м'язова оболонка трансплантата зшивається з м'язовою оболонкою стравоходу, слизові оболонки стравоходу і товстокишкового трансплантата зшиваються окремо по всьому периметру. Лінія швів, що утворилися після цього, додатково накривається триангулярним клаптем V-образного розрізу, що фіксується (заздалегідь отсепарованим і зміщеним декілька догори) на верхівці товстокишкового трансплантата. До місця анастомоза встановлюється дренажна трубка, шкіряна рана ушивається. Суть операції зводиться до наступного: одночасно вирішуються дві задачі -створення товстокишковостравохідного півустя з підвищеною міцністю анастомоза (за рахунок наявності плоского триангулярного клаптя з кишкової стінки) і забезпечення функціонально-повноцінного просвіту страво хідно-товстокишкового з'єднання (за рахунок широкої лінії швів по верхньому контуру), що сприяє пасажу харчового болюса по ньому і запобігає можливості подальшого рубцевого звуження анастомоза. Крім цього, фіксуючі триангулярний клапоть шви, створюють додаткові передумови для зменшення натягнення швів створеного анастомозу за рахунок рівномірного зміщення навантаження з основних анастомозних швів на ці, клаптеві, шви. Приведемо конкретний приклад використання способу: Хвора М., 43 років, поступила в клініку зі скаргами на повну неможливість проковтнути слину і їжу, рясну слинну, похлинування, втрату маси тіла за останні місяці до 10кг. Півтори року тому перенесла тотальну загрудинну товстокишкову а утогетеропластику лівою половиною ободової кишки. Виписана в задовільному стані. Протягом останніх 6-8 місяців стала відмічати поступово наростаючу дісфагію. При клінічному обстеженні підтверджений високий рубцевий стеноз на рівні сформованого раніше езофагоколоанастомозу. Проведена адекватна передопераційна підготовка і виконано оперативне втр учання - переформування півустя з подальшим створенням анастомоза на шиї по методиці, що пропонується. Післяопераційний період проходив без яких-небудь ускладнень. Почала приймати рідку їжу через рот на 7 добу післяопераційного періоду (бульйони, сире яйце). Рани зажили первинним натягненням, шви зняті: на шиї - на 6 добу; на передній черевній стінці на 10 добу. У задовільному стані виписана з клініки на 12 добу після операції. Оглянута також через 5 місяців - харчується через рот (не грубою їжею), додала у вазі. Рішення, що пропонується, випробуване у 7 хворих. Воно показало, що використання способу формування анастомоза на шиї при товстокишковій аутогетеропластиці ураженого хімічним опіком стравоходу дозволяє відчутно зменшити імовірність післяопераційних ускладнень як в найближчому так і у віддаленому періодах. Переваги способу формування анастомоза на шиї, що заявляється, полягають в створенні товстокишковостравохідного півустя з підвищеною міцністю анастомозу (за рахунок наявності плоского триангулярного клаптя з кишкової стінки) і забезпеченні функціонально-повноцінного просвіту товстокишково-стравохідного з'єднання (за рахунок широкої лінії швів по верхньому контуру), що сприяє пасажу харчового болюса по ньому і запобігає можливості подальшого рубцевого звуження анастомозу. Крім цього, фіксуючі триангулярний клапоть шви, створюють додаткові передумови для зменшення натягнення швів створеного анастомоза за рахунок рівномірного зміщення навантаження з основних анастомозних швів на ці клаптеві шви. Література: 1. Саїдханов А.С. Використання послойного кишкового шва з валиком тканини зовні при стравохіднокишковому анастомозі // Медичний журнал Узбекистана. -1978. -№10. -3.52-54.