Спосіб фіксації монодискового протеза в мітральній позиції

Винахід відноситься до медицини, зокрема до кардіохірургії, і може бути використаний при хірургічному лікуванні набутих мітральних вад серця. Основна причина незадовільного результату операцій протезування митрального або митральноаортального клапанів серця монодисковим протезом в певній кількості випадків пов'язана з дісфункцією мітрального протеза на ниві торкання монодиском зрізу фіброзного кільця мітрального клапана у разі особливо збереження задньої стулки мітрального клапана, що призводило до гострої серцево-судинної недостатності, гемолізу, що частіше всього закінчувалось летальним виходом на шпитальному етапі. За цими обставинами принциповим елементом на сучасному етапі хірургії набутих вад серця - протезування митрального клапана монодисковим протезом із збереженням підклапанного апарату особливо задньої стулки - є проведення адекватної фіксації протеза, при якій була би відсутня імовірність його дісфункції. При аналогічній передсердній (супраннулярній) позиції фіксації протеза він фіксується 14-16 окремими П-подібними швами, що проводять спочатку з боку лівого шлуночка через зріз фіброзного кільця мітрального клапана, потім виводять на ліве передсердя, а завершують вколом - в манжетку штучного монодискового протеза (1). Недоліком аналога є імовірність контакту запирального елемента протеза монодиска зі зрізом фіброзного кільця як по його малій кривизні так і по великій, що може призвести до його дісфункції. Відомий спосіб фіксації мітральних протезів у проміжну (інтраннулярну) позицію (2). При проміжній позиції фіксації монодискового протеза після висічення морального клапана спочатку окремі П-подібні шви (в кількості 14-16) проводять з боку лівого передсердя через зріз фіброзного кільця мітрального клапана, потім викалують в лівий шлуночок і завершують вколом в манжетку монодискового протеза. Головним недоліком прототипу є імовірність контакту між запиральним елементом по малій кривизні за зрізом фіброзного кільця, що може призвести до дісфункції протеза та відповідно серцевої недостатності. При меншій кількості накладання швів на протез (8-10) може виникати параклапана недостатність - варіант дісфукнції мітрального протеза, тому кількість накладених швів має бути біля 14, але не менше 12 швів. При цих обставинах запроваджений спосіб фіксації монодискового протеза адекватно консолідує в собі позитивні можливості прототипу та аналогу. В той же мірі винахід надає можливість уникнути дісфункції запирального елемента монодискового протеза в повній мірі. Вибір методики фіксації монодискового протеза в мітральну позицію впливає істотним чином на техніку виконання операції, на безпосередній та віддалений результати оперативного втручання. Задача, що вирішується способом, який заявляється полягає у забезпечені адекватної функції монодискового протеза за рахунок додаткового використання комбінованої фіксації після збарювання подвійним обвивним швом задньої стулки мітрального клапану. Технічний результат: збільшення арсеналу хірургічних можливостей при корекції мітральних та митрально-аортальних набутих вад серця методом протезування клапанів серця при значному поліпшенні безпосередніх і віддалених результатів операцій. Поставлена задача досягається тим, що у відомому способі фіксації монодискового протеза в мітральну позицію не виключається можливість дісфункції протеза, згідно винаходу використовують комбіновану передсердно-проміжну фіксацію окремими П-подібними швами в кількості 12-14, з яких 3-4 шва фіксують в передсердню позицію в проекції передньої стулки висіченого мітрального клапану та відповідно по малій кривизні монодискового протеза, після збарювання подвійним обвивним швом збереженої задньої стулки мітрального клапана, решту 10-12 П-подібних швів відповідно фіксують по задній стулці мітрального клапана в проміжну позицію та по великій кривизні монодискового протеза. Відмінною особливістю способу, що заявляється є оптимальна фіксація монодискового протеза таким чином, що уникається його дісфункція за рахунок іншого порядку накладення швів на протез, їх кількості, а також проведення збарювання задньої зберігаємої стулки мітрального клапана. Спосіб здійснюють наступним чином. Оперативне лікування по корекції набутих мітральної та мітрально-аортальної клапанної вади серця виконують в умовах помірного системного гіпотермічного захисту. З початком затискання висхідної аорти та зупинки роботи серця починають ретроградний шлях подачі кардіоплегичного розчину через систему вінцевого синусу. Відкривають ліве передсердя, висікають тільки передню стулку мітрального клапана. Спочатку проводять 3-4 П-подібних шва в передсердню позицію в проекції висіченої передньої стулки мітрального клапана та відповідно на манжетку по малій кривизні штучного монодискового протеза. Проводять збарювання задньої стулки мітрального клапан таким чином, що його вільний край підгинається і не виступає в порожнину лівого шлуночка чим уникаємо імовірність контакту між монодиском та структурами серця. Далі останні окремі П-подібні шви (в кількості 10-12) накладають в проміжну позицію послідовно в проекції частково передньої та повністю задньої стулки мітрального клапана. Зашивають ліве передсердя. Виконують по ситуації корекцію інших клапанів, після чого відновляють серцеву діяльність. При зупинці апарата штучного кровообігу перевіряють показники тиску в лівому передсерці. Якщо вони знаходяться в межах 120-150мм.водн.ст. при артеріальному тиску не менше 100-110 мм.рт.ст. та відсутності значної інотропної підтримки серцевої діяльності (допмін не більше 4 мкрг/мін/кг), то це свідчить про адекватність функції монодискового протеза. Спосіб ілюструється конкретним прикладом його здійснення. Приклад. Хворий М. 35 років, історія хвороби №921, поступив в Інститут серцево-судинної хірургії академії медичних наук України 27.07.2003 р. зі скаргами на задишку і серцебиття при невеликих фізичних навантаженнях, а також болі в серці, набряки на нижніх кінцівках. Вважає себе хворим більше 17 років. На протязі всього цього періоду відмічалися періодично виникаюча, поступово наростаюча задишка, періодично приступи серцебиття. Виражене погіршення стану відмічає з 2001 року. У той же час при проведенні ехокардіографічного дослідження у хворої виявлена ревматична мітрально-аортальна вада серця. На оперативне лікування поступив в 2003 році. При обстеженні відзначена аускультативна картина, що імітувала комбіновану мітральну ваду, миготлива аритмія, а також комбіновану аортальну ваду. Проведення чрезстравоходної ехокардіографії підтвердило наявність значної вади обох клапанів серця, а також відсутність ураження вінцевих артерій. Проведене оперативне лікування по корекції обох клапанів (їх заміна). Операція виконана під поглибленим гіпотермічним захистом (Т=27°С), пережаття аорти становило 131 хвилину. Враховуючи великі розміри серця, особисто лівого шлуночка, його гіпертрофію стінки особисту увагу звернули на захист міокарду, який виконували як анте, так и ретроградним методом подачі кардіоплегічного розчину. При цьому під контролем пальця була поставлена ретроградна канюля у коронарний синус до початку штучного кровообігу. Потім поперечним доступом відкрита аорта після зупинки серця. Після цього була проведена заміна обох клапанів серця. Митральний клапан був фіксований запропонованим способом передсердно-проміжної фіксації монодискового протеза із збереженням задньої стулки при чому попередньо виконано збарювання. Після герметизації порожнин серця була відновлена серцева діяльність без ознак серцевої недостатності (тиск в лівому передсерді був в межах 120-140мм.водн.ст.). Післяопераційний період протікав гладко. Усього в Інституті серцево-судинної хірургії АМН України виконано 37 операції у пацієнтів з подібним способом фіксації монодискового протеза в мітральну позицію при мітральних та сполучених митральноаортальних вадах серця із застосуванням даного способу. У всіх випадках не було прояви значної серцевої недостатності, що свідчить про адекватність методики фіксації мітрального протеза. Ускладнень при проведенні подібних операцій не було. Ранній післяопераційний період у всіх випадках протікав без особливостей. Хворі виписані з клініки з гарними результатами операції, безпосередніми та віддаленими (на протязі року). Таким чином, запропонований спосіб дозволяє збільшити арсенал хірургічних можливостей при значному поліпшенні безпосередніх і віддалених результатів операцій. Література 1. Coselli J.S., Crawford E.S. "Calcified mitral valve annulus: prostheses insertion" Annals of Thoracic Surgery - 1988 - vol. 46 P. 584-588). 2. Najafi P., Pavie A., Jault F. et al "Intraatrial insertion of a mitral prostheses in a destoyed or calcified mitral annulus" Annals of Thoracic Surgery - 1994 - vol. 58 P. 1 63-169.