Спосіб органозберігаючого хірургічного лікування пухлин нирок

Передбачуваний винахід відноситься до області медицини, а саме онкоурології і може бути застосований для хірургічного лікування пухлин нирок (ПН). Згідно статистичних даних загальна кількість ПН складає приблизно 3% від усіх ново утворень у дорослих. При цьому 90-92% відносяться до злоякісних пухлин (Возіанов О.Ф., Люлько О.В. "Атлас-керівництво з урології" (переробл. та доп. -Дніпропетровськ: РВА "Дніпро-VAL", 2001; Мавричев А.С. «Почечно-клеточный рак», 1996; Переверзев А.С. « Хирургия опухолей почек и верхних мочевых путей», 1997). У зв'язку з широким застосуванням сучасних методів медичної візуалізації (комп'ютерна томографія, магінтно-резонансна томографія, ультразвукове дослідження) біля 50-60% ПН при винаході не демонструють ніяких симптомів, мають невеликі розміри (до 7см) та низьку стадію (Т1-Т2). Ця обставина призвела до активного впровадження органозберігаючих операцій при злоякісних формах новоутворень нирок (енуклеація пухлини, енуклеорезекція, резекція нирки) (Аляев Ю.Г., Крапивин А.А. «Резекция почки при раке», Москва, 2001). Існують абсолютні (імперативні) показання до зберігання нирки при наявності пухлини та відбіркові (елективні) показання. До імперативних показань відносять випадки двобічного ураження нирок пухлиною, пухлини єдиної нирки, пухлини єдиної функціонуючої нирки та новоутворення нирки при наявності патології контралатерального органу (сечокам'яна хвороба, хронічний пієлонефрит, цукровий діабет, нефросклероз). Елективні показання включають невеликі асимптомні пухлини розмірами до 4 см у стадії Т1. (Матвеев В.Б. «Органосохраняющее лечение при раке почки», С.64-74 в кн.: Клиническая онкоурология, под ред. Б.П. Ма твеева, Москва -2003). В даний час, одним з найперспективніших напрямків органозберігаючого хірургічного лікування пухлин нирок є застосування малоінвазивних методик: лапароскопічної та ретроперітонеоскопічної резекції нирки. При цьому, методи гемостазу та зменшення часу теплової ішемії є головними технічними аспектами цих методик. Шовні методи гемостазу значно збільшують час операції і, як слід, час ішемії, і суттєво обмежують впровадження ендоскопічних операцій в широку клінічну практику (Матвеев В.Б. «Органосохраняющее лечение при раке почки», С.75-79 в кн.: Клиническая онкоурология, под ред. Б.П. Матвеева, Москва -2003). Головними технічними особливостями органозберігаючих втручань є радикальне видалення пухлини в межах здорової тканини (хірургічний край - 5-10мм), ушивання травмованої порожнинної системи нирки, ретельний гемостаз у зоні резекції та ушивання дефекту паренхіми атравматичними абсорбуючими швами. При цьому у більшості випадків використовується судинний затискач на ниркові артерії з часом теплової ішемії до 15-30 хвилин (R.G. U zzo and A.C. Novick "Nephron sparing surgery for renal tumors: indication, techniques and outcomes" -J. Urol. 2001, 166:6-18). Даний спосіб органозберігаючого хірургічного лікування ПН є найбільш близьким до того, що заявляється по технічній суті та результату, який може бути одержаним, тому його обрано як прототип. Основними ускладненнями органозберігаючих операційних втр учань є інтраопераційна та післяопераційна кровотеча, утворення сечових фістул, посилення ниркової недостатності, інфекційні ускладнення. Так, кровотеча складає 2%, формування сечової фістули - 17%, гостра ниркова недостатність - 13%, інфекційні ускладнення 3%. (Campbell S.C., Novick A.C., Streem S.B. et al. "Complications of nephron-sparing surgery for renal tumors" J. Urol. 1994, 151:1177). Причинами більшості ускладнень є технічні та біологічні особливості шовних методів гемостазу: формування зон ішемії та некрозу, які займають ділянки паренхіми у безпосередній близькості від зони швів, запальна інфільтрація в зоні швів, яка обумовлена структурою лігатур, збільшення часу теплової ішемії нирки під час ретельного ушивання дефекту паренхіми. У зв’язку з вищевикладеним, в основу винаходу покладено задачу - підвищити ефективність, удосконалити та спростити хірургічне органозберігаюче лікування нирково-клітинного раку. Задача, яку покладено в основу винаходу, вирішується тим, що у відомому способі органозберігаючого хірургічного лікування пухлин нирок за допомогою енуклеації, енуклеорезекції пухлини та резекції нирки, що включає висічення пухлини в межах здорової паренхіми, ушивання дефекту порожнинної системи нирки, накладання атравматичних швів на крупні судини та паренхіму нирки, згідно з винаходом, гемостаз в зоні дефекту паренхіми проводять шляхом накладання пластини ТАХОКОМБу та притискання її до зони дефекту паренхіми після резекції нирки протягом 3-5 хвилин. ТАХОКОМБ(виробник - НІКОМЕД Ха фслунд Нікомед Фарма АГ, Лінц, Австрія) - є абсорбуючим стерильним гемостатичним засобом для місцевого застосування, він складається з когаленової пластинки, з одного боку вкритої компонентами фібринового клею: високо концентрований фібриноген, тромбін і апротинін. Застосовується місцево шляхом притискання пластини робочою поверхнею на 3-5хв. до раньової поверхні. При контакті з рідинами організму, фактори зсідання пластини розчиняються, раньова поверхня і колаген склеюються в процесі полімерізації. Апротинін запобігає передчасному лізису фібринового згустку плазміном. ТАХОКОМБ абсорбується в організмі протягом 3-6 тижнів (Возіанов О.Ф., Пасєчніков С.П. Перший досвід застосування ТАХОКОМБу в хірургії нирок //Урологія. -2000. -Т.4. -№3. - С.3-5). Спосіб здійснюють таким чином. З абдомінального або люмботомічного та тораколюмботомічного доступ у розтинають ретроперітонеальний простір та виділяють основні ниркові судини. Нирку мобілізують тупим та гострим шляхом з паранефральної клітковини та проводять візуальну інспекцію поверхні органу для виключення мультифокальностя пухлини. Жирову клітковину, яка прилягає безпосередньо до пухлини не видаляють. На ниркову артерію накладають судинний турнікет або затискач. Потім виконують висічення пухлини в межах здорової паренхіми (зона хірургічного краю 5-10.мм). На зону дефекту після резекції нирки з пухлиною накладають пластину ТАХОКОМБу таким чином, щоб пластина виступала за край дефекту на 5мм та притискають її протягом 3-5хв. Знімають турнікет з основної ниркової артерії та проводять контроль гемостазу. Операцію закінчують дренуванням та пошаровим ушиванням операційної рани. Ефективність заявленого методу підтверджується наступним конкретним прикладом. Хворий М., 54 років, надійшов до клініки в плановому порядку з приводу наявності пухлини єдиної лівої нирки розміром 5,5см, що була виявлена під час профілактичного ультразвукового дослідження. 5 років тому переніс правобічну нефректомію з приводу піонефрозу. При спіральній комп'ютерній томографії у верхньому сегменті єдиної лівої нирки візуалізується пухлина розміром 55х45мм, розташована переважно ектраренально. Регіональні лімфовузли не збільшені, ниркова та нижня порожниста вена вільні. Функція нирки не порушена. Рівень сечовини та креатиніну крові в межах норми. При оглядовій рентгенографії органів грудної клітини - без патології. Встановлено діагноз - пухлина єдиної лівої нирки T1N0M0. Після передопераційної підготовки хворого оперовано за заявленою методикою. Час теплової ішемії склав 7хв. Післяопераційний перебіг - без ускладнень. Рана зажила. При контрольному ультразвуковому дослідженні через 1 місяць розмір нирки та її контур не змінені. Товщина паренхіми нирки 18мм. Показники сечовини та кретиніну крові на доопераційному рівні. Оглянутий через 1 рік. Скарг не має. Біохімічні показники не змінені. При комп'ютерній томографії даних за рецидив не виявлено. Нами проведено аналіз результатів органозберігаючого хірургічного лікування нирково-клітинного раку за способом-прототипом у 16 хворих і за заявленим способом - у 10 хворих. У 1 хворого (6%) розвинулась післяопераційна кровотеча, що вимагала повторного хірургічного втручання. У 2 хворих (12%) відзначалась сечова фістула, що була ліквідована консервативно за допомогою встановлення сечовідного стенту, посилення ниркової недостатності мало місце у 3 пацієнтів (18%). В жодному з випадків після операції за заявленим способом ускладнень не відмічено. Таким чином, заявляємий спосіб дозволяє значно підвищити ефективність, знизити травматичність і спростити хірургічне лікування пухлин нирок.