Спосіб припинення кровотечі при ушкодженні другого відділу вертебральної артерії

Винахід відноситься до медицини, зокрема - до судинної хірургії та може бути використаний для лікування постраждалих з ушкодженням другого відділу вертебральної артерії. По данним H.Tusji і співавторів ушкодження вертебральної артерії в кістковому каналі призводить практично до 100% летальності (див. В.В. Ва хидов, Э.А. Каримов, А.В. Трынкин «Хирургическое лечение повреждений позвоночной артерии». Хирургия, 1995, №6, с.9). Труднощі в лікуванні пов'язані із тим, що вертебральна артерія приймає участь у замкнутому віллізієвому колі, де на всьому протязі зберігається високий тиск. У зв'язку із цим при пораненні вертебральної артерії на любому рівні виникає профузна кровотеча, як із центрального, так і із периферичного її відділів, і для її з упинки необхідно перев'язати обидва кінці ушкодженної судини. Це зробити непросто, особливо при ушкодженні артерії у кістково-фіброзному каналі поперечних відростків шийних хребців (див. Н.А. Шор, Н.В. Денисенко «Травматическая артериовенозная аневризма позвоночной артерии и внутренней яремной вены». Хирургия, 1987, №6, с.122). При таких ушкодженнях використовуються різні способи зупинки кровотечі. Проте лікування ушкодження другого відділу вертебральної артерії до теперішнього часу є складною і до кінця не вирішеною проблемою. Відомий спосіб зупинки кровотечі при ушкодженні ІІ-го відділу вертебральної артерії шляхом пломбування вертебрального каналу акрілоксидом (див. Н.А. Хлопов, Н.С. Сычёв, В.И. Нагибин, В.Т. Гончаров «Способ остановки кровотечения из позвоночной артерии». Здравоохранение Казахстана, 1981, №1, с.74-75 ). Недоліком данного способу є складність приготування пломбуючої суміші в ургентни х умовах на фоні кровотечі. Відомий, також спосіб зупинки кровотечі шляхом перев'язки вертебральної артерії в першому її відділі та пломбування вертебрального каналу підігрітим воском у суміші з гемостатичною губкою (див. В.В. Ва хидов, Э.А. Каримов, А.В. Трынкин «Хирургическое лечение повреждений позвоночной артерии». Хирургия 1995, №6, с.9-10). Недоліком даного способу є те, що данний пломбуючий матеріал не забезпечує надійну фіксацію до стінок вертебрального каналу та не виключає небезпеку повторної кровотечі із вертебральної артерії. Перев'язка вертебральної артерії на цьому рівні, не впливаючи на ретроградну кровотечу із дистального кінця артерії, вимагає виконання травматичних хірургічни х доступів (стерноклавіотомія, стернотомія), а також значно перешкоджає виконанню в подальшому реконструктивної операції у випадку розвитку у пацієнта неврологічного дефіциту. Найбільш близьким до заявленого способу є спосіб Кюттнера, в якому для зупинки кровотечі із вертебральної артерії, в межах кістково-фіброзного каналу поперечних відростків шийних хребців, застосовується туге тампонування вільним м'язевим лоскутом, взятим із груднино-ключично-соскоподібного м'язу або прямого м'язу стегна (див. Н.А. Шор, Н.В. Денисенко «Травматическая артериовенозная аневризма позвоночной артерии и внутренней яремной вены». Хирургия 1987, №6, с.123). Недоліком данного способу є те, що м'язевий лоскут не достатньо фіксується до стінок вертебрального каналу, а також зазнає впливу некротичних процесів, що в подальшому може викликати повторну кровотечу або утворення аневризми. Перед авторами поставлена задача: підвищення надійності гемостазу, зменшення кількості можливих ускладнень і летальності та скорочення строків лікування хворого. Поставлена задача вирішується тим, що в якості матеріалу для тампонування вертебрального каналу використовуються сегменти фторолон-лавсанового судинного протезу тип у "Север". Вибір даного матеріалу був визначенний рядом властивостей судинного протезу. Як відомо, стінка протезу стає герметичною внаслідок тканевих та плазмених гемостатичних процесів при змочуванні кров'ю його тканини. Після чого виникає розростання колагенових волокон з подальшим утворенням спаєчних та склеротичних перетворень у довколішних тканинах. Можливість легко деформуватися, та ви щенаведені властивості визначають здатність тканини судинного протезу забезпечувати надійний гемостаз із щільною фіксацією тромбу до стінок вертебрального каналу. Завдяки тому, що в запропонованому авторами винаході, в якості матеріалу для тампонування вертебрального каналу використовуються сегменти фторолоно-лавсанового судинного протезу типу «Север», попередньо змочені кров'ю та оброблені гемостатичною колагеновою губкою, здійснюється швидка і надійна зупинка кровотечі із вертебральної артерії із щільною фіксацією її кінців і тромбу, знижується рівень крововтрати та ризик виникнення ускладнень. Запропонований авторами спосіб здійснюється наступним чином. Рівень ушкодження вертебральної артерії оголюється з широкого розрізу по вн утрішньому краю груднино-ключично-соскоподібного м'язу, із перетином останього (що дозволяє виконати ревізію з метою виключення ушкодження сонних артерій та внутрішньої яремної вени). Кровотеча тимчасово зупиняється тампоном. Тканина фторолон-лавсанового судинного протезу нарізається окремими сегментами, розміри яких моделюються в залежності від розмірів ушкодження і діаметра вертебрального каналу. Для посилення гемостатичного ефекту сегменти судинного протезу попередньо змочуються кров'ю та обробляються колагеновою гемостатичною губкою. Потім вертебральний канал, через місце ушкодження, туго тампонується отриманним матеріалом у дистальному та проксимальному напрямках. Після остаточної зупинки кровотечі, рана зашивається пошарово із відновленням груднино-ключичнососкоподібного м'язу та дренується. Доказом ефективності даного способу, який був опробований в Київский міський клінічній лікарні швидкої медичної допомоги (КМКЛШМД) може бути наведений нижче приклад. Хвора М., 25 років (історія хвороби №3276), була доставлена 24.12.95р. о 16год. 50хв. у відділення судинної хірургії КМКЛШМД у важкому стані із множинними ножевими пораненнями в середній третині шиї та області потилиці зліва, через 45 хвилин після травми. При огляді: свідомість порушена по типу сопора, дихання самостійне, шкірянні покрови та слизові блідого кольору, пульс слабкого наповнення, 140уд. в хв., AT - 100/60мм рт. ст. При знятті пов'язки визначається гематома лівої половини шиї, а також колоті рани в середній третині шиї та області потилиці зліва. Одна із ран розташована в області сонного трикутника - помірно кровоточить. Під загальним наркозом із штучною вентиляцією легень із широкого доступу по вн утрішньому краю грудниноключично-соскоподібного м'язу була виконана ревізія рани. Знайдено повне пересічення внутрішньої яремнї вени - лігована. Після евакуації гематоми, в обсязі 250-300мл згустків крові, развинулася профузна кровотеча із раневого дефекту між поперечних відростків IV-V шийних хребців. Після тимчасового гемостазу тампоном виконано туге тампонування вертебрального каналу сегментами фторолон-лавсанового судинного протезу із гемостатичною губкою у дистальному та проксимальному напрямках. Кровотеча зупиненна. Після інфузії 370мл цільної крові та 250мл ерітроцитарної маси, 100мл плазми та 800мл розчинів електролітів під час операції, показники гемодинаміки були стабілізовані. Контроль гемостазу при артеріальному тиску на рівні 130/75мм. рт. ст. Рана оброблена розчинами антисептиків, пошарово зашита та дренована. На ранок 25.12.95р., при огляді, у хворої виявлені ознаки неврологічного дефіциту: горизонтальний ністагм, невпевнене та неточне виконання пальценосової проби. Дана симптоматика зберігалася без тенденції до покращення. Було вирішено виконати повторне оперативне втручання - ревізію вертебральної артерії зліва з метою поновлення кровотоку в останній для профілактики можливих порушеннь кровообігу у вертебробазилярному басейні. 26.12.95р. під загальним наркозом із проведенням штучної вентиляції легень, виконанний анастомоз дистальної частини вертебральної артерії з верхньою щитовидною артерією по типу "кінець в кінець" і перев'язка культі вертебральної артерії на рівні С-5. Було відмічено, що під час розтину вертебрального каналу та виділення культі вертебральної артерії, кровотеча була відсутня. Також було відмічено, що сегменти судинного протезу у конгломераті з організованим тромбом щільно фіксують тромбовані культі вертебральної артерії. Ознак формування псевдоаневризми не виявлено. В ранньому післяопераційному періоді негативна неврологічна симптоматика регресувала. За даними ультразвукової доплерографії судин шиї та енцефалографії, недостатність кровообігу у вертебробазилярній зоні та вогнищ патологічної активності не виявлено. Пацієнтка виписана на 25 добу після операції в задовільному стані. Повторно оглянута через 5 місяців. Даних про наявність дефіциту кровообігу в вертебробазилярному басейні немає. Перевагами заявленного способу зупинки кровотечі при ушкодженні ІІ-го відділу вертебральної артерії є: простота його виконання; використання одного хірургічного доступу; відносна доступність матеріалу; відсутність повторних кровотеч та псевдоаневризм; можливість виконання подальших реконструктивних операцій з метою поновлення кровотоку по вертебральній артерії. Таким чином, запропонований спосіб зупинки кровотечі при ушкодженні другого відділлу вертебральної артерії забезпечує остаточн у з упинку кровотечі, зменшує кількість ускладнень, летальність та скорочує строки лікування.