Спосіб ортотопічної неоцистопластики після цистектомії у жінок

Передбачуваний винахід відноситься до області медицини, а саме урології і може бути застосований для хірургічного лікування захворювань сечового міхура, що потребують цистектомії у жінок. Радикальне вилучення сечового міхура вимагає застосування відведення (деривації) сечі із сечоводів зовні. Відомий засіб зовнішнього відведення сечі шляхом виведення сечоводів на шкіру передньої стінки живота уретерокутанеостомія (Шипилов В.Й. Рак мочевого пузыря. М., Медицина. - 1983. - С. 106-107). Суттєвими вадами цього способу є досить швидке розвинення висхідного пієлонефриту, який виникає через безпосередній контакт просвіту сечоводу з поверхнею шкіри, рубцевий стеноз стоми, необхідність постійного користування сечоприємником, підтікання сечі з мацерацією шкіри, неприємний запах, то що. Відомо ряд способів деривації сечі у штучний резервуар, створений із ізольованої частини вланого полого органу, найчастіше - кишечнику, в який вшиваються кукси сечоводів і який, в свою чергу, анастомозується з куксою уретри. Ці операції вважаються найбільш фізіологічними, оскільки запобігають контакту просвіту сечоводів із зовнішнім середовищем і, таким чином обмежують можливість розвинення висхідного пієлонефриту, а також зберігають самостійне сечовипускання через уретру, підвищуючи таким чином реабілітаційні показники і якість життя оперованих хворих. Основні вимоги, що надаються до таких штучни х резервуарів є форма, близька до сферичної, низький внутрішньопросвітний тиск, що досягається шляхом детубуляризації - розтинення поперекових м'язових шарів у процесі викроювання і збереження кровопостачання при переміщенні резервуару до місця анастомозування з куксою уретри (Хинман Ф./Оперативная урология: Атлас: Пер. с англ. - М.: ГЭОТАР МЕД, 2001. - С. 789-805). Одним з таких способів є операція Хаутманна, при якій для формування артифіційного сечового міхура використовується ізольований сегмент клубової кишки, що зшивається у вигляді літери "W", розтинається по довжнику кишки, а потім зшивається по вільному краю, а утворений таким чином сферичний резервуар низводиться долу і анастомозується з куксою уретри через додатковий отвір після вшивання в нього куксів сечоводів (Матвеев Б.П. и соавт./ Рак мочевого пузыря.- М.: Вердана, 2001. - С. 170-171). Основними вадами цього способу (як і інших, в яких використовується ізольований сегмент тонкої кишки) є необхідність низведения сформованого резервуару на брижовій ніжці, натяг якої при цьому призводить до порушень кровопостачання артифіційного сечового міхура, які в сполученні з умовами натягу небезпечні розвиненням післяопераційних ускладнень, насамперед неспроможності неоцистоуретроанастомозу, а крім того за умов наявності міжкишкового анастомозу виникає і ризик його неспроможності. Найбільш близьким з відомих до заявленого є спосіб Редді (Хинман Ф. / Оперативная урология: Атлас: Пер. с англ. - М.: ГЭОТАР МЕД, 2001. - С.801-802), при якому артифіційний сечовий міхур формується з ізольованого сегменту сигмовидної кишки, що зшивається вдвоє згином долу, розтинається по довжнику протибрижового краю і зшивається по вільному краю розтину; утворений таким чином сферичний резервуар анастомозується з куксою уретри через додатковий отвір у місці згину сегменту, а кукси сечоводів анастомозуються з боковими стінками сформованого резервуару. Основною перевагою цього методу є топічна близькість сигмовидної кишки до уретри, що передбачає значно менший натяг судин брижової ніжки резервуару при анастомозуванні і таким чином знижає ризик порушень кровопостачання резервуару і неспроможності накладених швів. Вади цього способу ті ж, що і в способі Хаутмана, хоча і менше виражені, крім того його застосування доцільне за наявності вродженого подовження сигмовидної кишки - долехосигми, в іншому випадку виникає потреба мобілізації всієї лівої половини товстої кишки із завеликою операційною травмою і високим ризиком післяопераційних ускладнень (Матвеев Б.П. и соавт./Рак мочевого пузыря.- М.: Вердана, 2001. - C. 181). У зв'язку з вище викладеним, в основу винаходу покладено задачу підвищити ефективність операції і знизити кількість післяопераційних ускладнень. Задача яку покладено в основу винаходу вирішується тим, що як і у відомому способі штучний сечовий резервуар формують з полого органу, але за заявляємим способом для цього використовують власну піхву після екстирпації матки, дистальну частину якої для цього мобілізують по задній поверхні і вшивають в косому напрямку наглухо, детубуляризують її проксимальну частину, розтинаючи вздовж по передній стінці до рівня відтинення уретри, зшивають розтину поперечному напрямку. При цьому утворюється детубуляризований резервуар сферичної форми, який за передню стінку підшивають до надкісниці лобкової кістки, переміщуючи неоцист на ложе сечового міхура, передня стінка резервуару передлежить до кукси уретри, з якою і накладується анастомоз без будь якого натягу, а сечоводи вшиваються в бокові стінки резервуару. Топічна близькість піхви до уретри дозволяє не мобілізувати її, що забезпечує збереження кровопостачання і відсутність потреби в переміщенні резервуару. Таким чином, така методика повністю відповідає вимогам до ортотопічного сечового міхура, дозволяє запобігти розвиненню вище вказаних ускладнень і таким чином покращити результати хірургічного лікування. Як показали проведені патентні дослідження (як за патентною, так і за науково-медичною літературою), не відомі способи деривації сечі після цистектомії, в яких в якості органу для формування ортотопічного сечового міхура використовується власна піхва, що дозволяє стверджувати про відповідність запропонованого критерію "наукова новина". Спосіб здійснюють таким чином: Операцію виконують промежинно-лапаротомним доступом. Після цистектомії із нижньо-серединного лапаротомного доступу виконують екстірпацію матки і проксимальний кінець піхви вшивають наглухо, після чого рану вкривають стерильною серветкою і переходять до промежинного етапу. Циркулярне відтинають стінку піхви від її переддвер'я і мобілізують її по задній поверхні тупим шляхом з поетапним гемостазом, ретельно зберігаючи цілісність прямої кишки і м'язів промежини, до рівня проксимального кінця кукси уретри, мобілізовану частину піхви вшивають в косому напрямку від передньої стінки дистального краю до проксимального краю мобілізованої частини задньої стінки. Після цього пошарове вшивають м'язи промежини і слизову переддвер'я і знов переходять до лапаротомного етапу. Піхву розтинають вздовж по передній стінці від проксимального краю до рівня кукси уретри і зшивають у поперечному напрямку, утворюючи резервуар, близький до сферичної форми. У передній стінці неоцисту безпосередньо напроти проксимального отвору кукси уретри роблять додатковий отвір до 1 см в діаметрі, з яким вузловими швами анастомозують куксу уретри. Передню стінку проксимального відділу неоцисту 2-3 серозном'язовими швами підшивають до надкісниці лобкової кістки, в результаті чого форма резервуару ще більше приближається до сферичної, а сам він переміщується до переду, тобто на місце сечового міхура більш центровано відносно уретри. Кукси сечоводів анастомозують з боковими стінками неоцисту після попередньої інтубації. Сечоводові інтубатори виводять зовні через уретру поряд з катетером Фалею, введеним у порожнину неоцисту і фіксують (вилучаються на 7-12 день після операції). Ефективність заявляемого способу підтверджується слідуючим конкретним прикладом. Приклад 1. Історія хвороби № 15778. Хвора, 60 p., надійшла до клініки в плановому порядку з приводу макрогематурії, болів при сечовипусканні, загальної слабкості, схуднення. При обстеженні виявлено пухлин у правої стінки сечового міхура, проростаючу усі шари детр узора, при біопсії пухлини виявлено переходноклітинний рак, середньо дифереційований. Встановлено діагноз: рак сечового міхура ТзМ0 Мо. Перед операцією хворій роз'яснено характер захворювання і майбутньої операції, одержано згоду на використання піхви для пластики неоцисту. Після передопераційної підготовки хвору оперовано. Після цистектомії виконано екстирпацію матки із збереженням цілісності піхви. Операцію продовжено згідно запропонованого способу. Післяопераційний перебіг - без ускладнень. Інтубатори вилучені на 9 день, сечовий катетер - на 16 день після операції. Відновлені самостійне сечовипускання і функція ШКТ. Виписана у задовільному стані на 21 день після операції. Оглянута через 3 місяці: стан задовільний, скарг немає, сечу утримує, сечовипускання кожні 2-3 години, остаточної сечі і уретеропієлоектазії немає. Таким чином, заявляємий спосіб дозволяє ефективно відводити сечу після радикальної цистектомії у артифіційний сечовий міхур, сформований з власної піхви із запобіганням післяопераційних ускладнень, пов'язаних з використанням ізольованих фрагментів шлунково-кишкового тракту. Пріоритетним уявляється його застосування у жінок старшого і похилого віку за умови зниження або відсутності сексуальної активності.