Спосіб деривації сечі після цистектомії

Спосіб деривації сечі після цистектомм, що включає формування артифіційного сечового міхура з ізольованого сегмента сигмоподібної кишки, яку зшивають вдвоє згином долу, розтинають по протибрижовому краю, зшивають по краю розтинання з утворенням сферичного резервуара, анастомозують з куксою уретри та куксами сечоводів через додаткові розтини, який відрізняється тим, що сегмент сигмоподібної кишки зшивають в розітнутій частині по краю розтинання вдвоє таким чином, щоб одне з колін виступало над ЛІНІЄЮ зшивання, зшиту частину кишки розтинають по довжині протибрижового краю до виступаючого коліна сегмента, частину якого швапнують в напрямку розітнутої частини сегмента після відтинання брижі на цій ДІЛЯНЦІ, зшивають по краю розтинання, утворюючи сферичний резервуар, який анастомозують з куксою уретри через додатковий отвір у МІСЦІ згину, а сечоводи анастомозують з краєм відтинання виступаючого коліна сегмента, при цьому кукси сечоводів попередньо розтинають від краю вздовж на протязі, що відповідає діаметру виступаючого коліна, потім зшивають між собою по краю цього розтинання у зустрічному напрямку, а утворене таким чином спільне устя сечоводів анастомозують з краєм відтинання виступаючого коліна Передбачуваний винахід відноситься до області медицини, а саме урології і може бути застосований для хірургічного лікування захворювань сечового міхура, що потребують цистектомм Радикальне вилучення сечового міхура вимагає застосування відведення (деривації) сечі із сечоводів зовні Відомий засіб зовнішнього відведення сечі шляхом виведення сечоводів на шкіру передньої стінки живота - уретерокутанеостомія (Шипилов В И Рак мочевого пузыря М , Медицина — 1983 — С 106-107) Суттєвими вадами цього способу є досить швидке розвинення висхідного пієлонефриту, який виникає через безпосередній контакт просвіту сечоводу з поверхнею шкіри, рубцевий стеноз стоми, необхідність постійного користування сечоприємником, підтікання сечі з мацерацією шкіри, неприємний запах, тощо Відомо ряд способів деривації сечі у штучний резервуар, створений із ізольованої частини кишечнику, в який вшиваються кукси сечоводів і який, в свою чергу, а настом озується з куксою уретри Ці операції вважаються найбільш фізіологічними, оскільки запобігають контакту просвіту сечо водів із ЗОВНІШНІМ середовищем і, таким чином обмежують можливість розвинення висхідного пієлонефриту, а також зберігають самостійне сечовипускання через уретру, підвищуючи таким чином реабілітаційні показники і якість життя оперованих хворих (Хинман Ф/ Оперативная урология Атлас Пер с англ — М ГЭОТАР МЕД, 2001 — С 789 - 805) Одним з таких способів є операція Хаутманна, при якій для формування артифіційного сечового міхура використовується ізольований сегмент клубової кишки, що зшивається у вигляді літери "W", розтинається по довжнику кишки, а потім зшивається по вільному краю, а утворений таким чином сферичний резервуар низводиться долу і анастомозується з куксою уретри через додатковий отвір після вшивання в нього куксів сечоводів (Матвеев Б П и соавт/ Рак мочевого пузыря — М Вердана, 2001 — С 170-171) Основними вадами цього способу (як і інших, в яких використовується ізольований сегмент тонкої кишки) є необхідність низведения сформованого резервуару на брижовій НІЖЦІ, натяг якої при цьому призводить до порушень кровопостачання артифіційного сечового міхура, які в сполученні з умова О (О со Ю 51360 ми натягу небезпечні розвиненням післяопераційних ускладнень, насамперед неспроможності неоцистоуретроанастомозу, а крім того за умов відсутності надійного антирефлюксного механізму при уретеронеоцистостомм виникає висока вірогідність міхурово-сечоводного рефлюксу і висхідного пієлонефриту Найбільш близькім з відомих до заявленого є спосіб Редді (Хинман Ф / Оперативная урология Атлас Пер с англ — М ГЭОТАР МЕД, 2001 — С 801 - 802), при якому артифіційний сечовий міхур формується з ізольованого сегменту сигмовидної кишки, що зшивається вдвоє згином долу, розтинається по довжнику протибрижового краю і зшивається по вільному краю розтину, утворений таким чином сферичний резервуар анастомозується з куксою уретри через додатковий отвір у МІСЦІ згину сегменту, а кукси сечоводів анастомозуються з боковими стінками сформованого резервуару через додаткові розтини у них Основною перевагою цього методу є топічна близькість сигмовидної кишки до уретри, що передбачає відсутність натягу судин брижової ніжки резервуару при анастомозуванні і запобігає порушенням кровопостачання резервуару і неспроможності накладених швів Вадою цього способу є відсутність надійного механізму запобігання міхурово-сечоводному рефлюксу і висхідному пієлонефриту, частота якого за даними різних авторів складає 2 - 10,2%, а також можливість розвинення неспроможності уретеронеоцистоанастомозів, що виникають у 3 5,8% випадків (Матвеев Б П и соавт/ Рак мочевого пузыря — М Вердана, 2001 — С 181 ) У зв'язку з вищевикладеним, в основу винаходу покладено задачу підвищити ефективність операції і знизити КІЛЬКІСТЬ після операційних ускладнень Задача, яку покладено в основу винаходу, вирішується тим, що у відомому способі деривації сечі після цистектомм, що включає формування артифіційного сечового міхура з ізольованого сегменту сигмовидної кишки, яку зшивають вдвоє згином долу, розтинають по протибрижовому краю, зшивають по краю розтинання з утворенням сферичного резервуару, анастомозують з куксою уретри та куксами сечоводів через додаткові розтини, згідно з винаходом, сегмент сигмовидної кишки, зшивають вдвоє таким чином, щоб одне з колін виступало над ЛІНІЄЮ зшивання, зшиту частину кишки розтинають по довжнику протибрижового краю до виступаючого коліна сегменту, частину якого швапнують в напрямку розтинутої частини сегменту після відтинання брижі на цій ДІЛЯНЦІ, зшивають розтинуту частину по краю розтинання, утворюючи сферичний резервуар, який анастомозують з куксою уретри через додатковий отвір у МІСЦІ згину, а сечоводи анастомозують з краєм відтинання виступаючого коліна сегменту, при цьому кукси сечоводів попередньо розтинають від краю вздовж на протязі, що відповідає діаметру виступаючого коліна, потім зшивають між собою по краю цього розтинання у зустрічному напрямку, а утворене таким чином спільне устя сечоводів анастомозують з краєм відтинання виступаючого коліна Така методика, з одного боку, дозволяє запобігти розвиненню рефлюксу і висхідного пієлонефриту з просвіту артифіційного сечового міхура за рахунок наявності клапанного механізму, роль якого виконує створений швапнат, а, з другого боку, анастомозування сечоводів з артифіційним сечовим міхуром спільним устям зменшує КІЛЬКІСТЬ сечових анастомозів і обсяг травмування кишкового сегменту за рахунок відсутності додаткових розтинів при вшиванні сечоводів, а таким чином і зменшує вірогідність розвинення неспроможності швів у післяопераційному періоді Підвищення ефективності операції досягається за рахунок формування привідної до резервуара ділянки кишки, відмежованої від нього клапаном-швапнатом, з якою а настом озуються кукси сечоводів сформованим єдиним устям Спосіб здійснюють таким чином Після цистектомм із серединного лапаротомного доступу мобілізують частину сигмовидної кишки довжиною близько 20см від ректосигмоідного кута, перетинають її у цих межах, продовжуючи ЛІНІЮ розтинання на брижу кишки глибиною 5 7см Прохідність шлунково-кишкового тракту поновлюють СИГМОСИГМОСТОМІЄЮ Утворений ізольований сегмент сигмовидної кишки (надалі - сегмент) складають вдвоє згином долу і таким чином, щоб одне з колін було довшим за інше і зшивають їх у такому положенні серосерозними швами Виступаюча доверху частина кишки надалі виконує роль привідної По протибрижовому краю у повздовжньому напрямку розтинають обидва коліна сегменту до привідної частини, тобто - вздовж серо-серозних швів, які обшивають ще обвивним швом через усі шари Привідну частину на протязі 2 - Зсм від сегменту звільняють від власної брижі і швапнують в бік сегменту, швапнат фіксують зшиваючим апаратом зсередини і серо-серозними швами зовні Розтинуту перед цим частину сегменту зшивають по зовнішньому краю дворядними швами, утворюючи сферичної форми резервуар Останній анастомозують з куксою уретри (сечового міхура) через додатковий отвір, зроблений у МІСЦІ згину, одним рядом вузлових швів КІНЦІ куксів сечоводів розтинають у повздовжньому напрямку від краю на глибину, відповідаючу діаметру привідної частини, розтинені частини зшиваються між собою у зустрічному напрямку, а утворена таким чином плоска ділянка спільної частини сечоводів по зовнішньому краю зшивається з верхнім краєм відтинання привідної частини сегменту, в результаті чого утворюється уретеронеоцистоанастомоз із спільним сечоводовим устям Перед формуванням анастомозів сечоводи інтубуються, а артифіційний сечовий міхур дренується сечовим катетером, всі трубки виводяться зовні через уретру і фіксуються (вилучаються на 7 -12 день після операції) Ефективність заявляемого способу підтверджується слідуючими конкретними прикладами Приклад 1 Історія хвороби № 20234 Хворий М„ 54 р , надійшов до КЛІНІКИ В ургентному порядку з приводу макрогематурм, болів у правій поперечній області, загальної слабкості, схуднення При 51360 обстеженні виявлено пухлину правої стінки сечового міхура, проростаючий у праве устя сечоводу, і усі шари детрузора, при мікроскопи осадку сечі виявлено атипові клітини, при екскреторній урографм виявлено правобічну уретеропієлоектазію Встановлено діагноз рак сечового міхура T3N0M0 Після передопераційної підготовки хворого оперовано Після цистектомм при ревізії черевної порожнини виявлено долехосигму (додаткова петля сигмовидної кишки довжиною 35см) Операцію продовжено згідно запропонованого способу Післяопераційний перебіг - без ускладнень Інтубатори вилучені на 7 день, сечовий катетер - на 12 день після операції Відновлені самостійне сечовипускання і функція ШКТ Виписаний у задовільному стані на 15 день після операції Оглянутий через 3 МІСЯЦІ стан задовільний, скарг немає, сечу утримує, сечовипускання кожні 3 - 4 години, остаточної сечі і уретеропієлоектазм немає Приклад 2 Історія хвороби № 31668 Хворий С , 49 років, поступив до КЛІНІКИ у зв'язку з гематурією, дизурією Півтора роки тому переніс трансуретральну резекцію сечового міхура з приводу поверхневого раку 3 анамнезу - 8 років тому ДВІЧІ оперований з приводу перфоративної виразки дванадцятипалої кишки і послідуючого загального перітоніту При обстеженні виявлено рецидив пухлини сечового міхура, що проростає глибокі м'язові шари, за структурою - помірно-диференційований світлоклітинний рак, функція нирок не порушена Хворого оперовано Після цистектомм при ревізії черевної порожнини виявлено виражений спаєчний процес, деформуючий практично увесь тонкий кишечник, що робить сумнівним можливість формування артифіційного сечового міхура з клубової кишки Проведено мобілізацію лівої половини товстої кишки з низведениям селезшочного кута Операцію продовжено за заявляємим способом Післяопераційний перебіг гладкий Функція кишечнику відновлена на 3 день Інтубатори вилучені на 5 день, катетер з міхура - на 8 день Напротязі 2 днів після вилучення катетеру відмічав неутримання сечі, яке потім пройшло У задовільному стані виписаний через 13 днів після операції Оглянутий через 2 МІСЯЦІ Скарг немає Працює за спеціальністю (водій) Сечовипускання кожні 3 - 4 години (вночі - 4 - 5 годин) Ознак уретеропієлоектазм, чи пієлонефриту не виявлено Таким чином, заявляємий спосіб дозволяє ефективно відводити сечу після радикальної цистектомм у артифіційний сечовий міхур, сформований з сегменту сигмовидної кишки із запобіганням таких післяопераційних ускладнень як неспроможність швів сечових анастомозів та висхідного рефлюкс-пієлонефриту Особливо пріоритетним уявляється його застосування у випадках неможливості створення резервуару з тонкої кишки, або при наявності уродженого подовження сигмовидної кишки - долехосигми ДП «Український інститут промислової власності» (Укрпатент) вул Сім'ї Хохлових, 15, м Київ, 04119, Україна ( 0 4 4 ) 4 5 6 - 2 0 - 90 ТОВ "Міжнародний науковий комітет" вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна (044)216-32-71