Спосіб деривації сечі після цистектомії

Спосіб деривації сечі після цистектомм, що включає мобілізацію частини сигмоподібної кишки, яку зшивають згином долу, розтинають по довжни ку протибрижового краю, розітнуту частину сегмента зшивають по вільному краю в подовжньому напрямку, який відрізняється тим, що в середній третині цього шва утворюють анастомоз з дистальним краєм попередньо мобілізованого ізольованого сегмента клубової кишки по типу "кінець-в-бік", утворюючи сферичний резервуар, який анастомозують з куксою уретри через додатковий отвір у МІСЦІ згину, а сечоводи анастомозують з боковими стінками сегмента клубової кишки Передбачуваний винахід відноситься до області медицини, а саме урології і може бути застосований для хірургічного лікування захворювань сечового міхура, що потребують цистектомм Радикальне вилучення сечового міхура вимагає застосування відведення (деривації) сечі із сечоводів ззовні Відомий спосіб зовнішнього відведення сечі шляхом виведення сечоводів на шкіру передньої стінки живота - уретерокутанеостомія (Шипилов В Й Рак мочевого пузыря М , Медицина -1983 С 106-107) Суттєвими вадами цього способу є досить швидке розвинення висхідного пієлонефриту, який виникає через безпосередній контакт просвіту сечоводу з поверхнею шкіри, рубцевий стеноз стоми, необхідність постійного користування сечоприємником, підтікання сечі з мацерацією шкіри, неприємний запах, тощо Відомо ряд способів деривації сечі у штучний резервуар, створений із ізольованої частини кишечнику, в який вшиваються кукси сечоводів і який, в свою чергу, а настом озується з куксою уретри Ці операції вважаються найбільш фізіологічними, оскільки запобігають контакту просвіту сечоводів із ЗОВНІШНІМ середовищем і, таким чином, обмежують можливість розвинення висхідного пієлонефриту, а також зберігають самостійне сечовипускання через уретру, підвищуючи таким чином реабілітаційні показники і якість життя оперованих хворих (Хинман Ф /Оперативная урология Атлас Пер с англ -М ГЭОТАР МЕД, 2001 С 789 - 805) Одним з таких способів є операція Хаутманна, при якій для формування артифіційного сечового міхура використовується ізольований сегмент клубової кишки, що зшивається у вигляді літери "W", розтинається по довжнику кишки, а потім зшивається по вільному краю, а утворений таким чином сферичний резервуар низводиться долу і анастомозується з куксою уретри через додатковий отвір після вшивання в нього куксів сечоводів (Матвеев Б П и соавт /Рак мочевого пузыря - М Вердана, 2001,-С 170-171) Основними вадами цього способу (як і інших, в яких використовується ізольований сегмент тонкої кишки) є необхідність низведения сформованого резервуару на брижовій НІЖЦІ, натяг якої при цьому призводить до порушень кровопостачання артифіційного сечового міхура, які в сполученні з умовами натягу небезпечні розвиненням післяопераційних ускладнень, насамперед неспроможності неоцистоуретроанастомозу, а, крім того, за умов відсутності надійного антирефлюксного механізму при уретеронеоцистостомм виникає висока вірогідність міхурово-сечоводного рефлюксу і висхідного пієлонефриту Найбільш близьким з відомих до заявленого є спосіб Редді (Хинман Ф /Оперативная урология Атлас Пер с англ - М ГЭОТАР МЕД, 2001 -С 801 - 802), при якому артифіційний сечовий міхур формується з ізольованого сегменту сигмовидної кишки, що зшивається вдвоє згином долу, розтинається по довжнику протибрижового краю і зши ю ю 55220 вається по вільному краю розтину, утворений таким чином сферичний резервуар а настом озується з куксою уретри через додатковий отвір у МІСЦІ згину сегменту, а кукси сечоводів а настом озуються з боковими стінками сформованого резервуару Основною перевагою цього методу є топічна близькість сигмовидної кишки до уретри, що передбачає відсутність натягу судин брижової ніжки резервуару при анастомозуванні і запобігає порушенням кровопостачання резервуару і неспроможності накладених швів Вадою цього способу є відсутність надійного механізму запобігання міхуровосечоводному рефлюксу і висхідному пієлонефриту, частота якого за даними різних авторів складає 2 - 10,2% (Матвеев Б П и соавт /Рак мочевого пузыря - М Вердана, 2001 - С 181 ) У зв'язку з вище викладеним, в основу винаходу покладено задачу підвищити ефективність операції і знизити КІЛЬКІСТЬ післяопераційних ускладнень Задача яку покладено в основу винаходу вирішується тим, що у відомому способі деривації сечі після цистектомм, що включає мобілізацію частини сигмовидної кишки, яку зшивають згином долу, розтинають по довжнику протибрижового краю, розігнуту частину сегменту зшивають по вільному краю в подовжньому напрямку, згідно з винаходом в середній третині цього шва утворюють анастомоз з дистальним краєм попередньо мобілізованого ізольованого сегмента клубової кишки по типу "кінець-в-бік", утворюючи сферичний резервуар, який анастомозують з куксою уретри через додатковий отвір у МІСЦІ згину, а сечоводи анастомозують з боковими стінками сегменту клубової кишки Така методика дозволяє запобігти розвиненню рефлюксу і висхідного пієлонефриту з просвіту артифіційного сечового міхура за рахунок наявності привідного недетубулярізованого сегмента тонкої кишки з градієнтом внутрішньокишкового тиску і таким чином покращити результати хірургічного лікування Як показали проведені патентні дослідження (як за патентною, так і за науково-медичною літературою), невідомі способи деривації сечі після цистектомм, в яких запобіганню сечоміхуровосечоводного рефлюксу служить градієнт внутрішньокишкового тиску послідовно анастомозованих недетубулярізованому ізольованому сегменту клубової кишки і детубулярізованому ізольованому сегменту сигмовидної кишки, що дозволяє стверджувати про ВІДПОВІДНІСТЬ запропонованого критерію "наукова новина" Використання для створення артифіційного сечового міхура двох ізольованих сегментів кишечника - клубової і сигмовидної кишок відповідає критерію "суттєві ознаки" Підвищення ефективності операції досягається за рахунок відмежування просвіту сечоводів від порожнини сечового резервуара додатковим сегментом тонкої кишки, який у перові гнутому стані зберігає внутрішній тиск, більший, ніж у резервуарі Спосіб здійснюють таким чином Після цистектомм із серединного лапаротомного доступу мобілізують частину сигмовидної кишки довжиною 16 - 18см від ректосигмоідного кута, перетинають м у цих межах, продовжуючи ЛІНІЮ розтинання на брижу кишки глибиною 5 7см Прохідність шлунково-кишкового тракту поновлюють СИГМОСИГМОСТОМІЄЮ Клубову кишку перетинають у двох місцях, відступивши 20 і 28см від ілеоцекального кута, ЛІНІЮ розтину продовжують в бік кореню брижі на глибину 7 - 8см, утворений таким чином ізольований сегмент клубової кишки низводять, ушивають його проксимальний кінець, а прохідність кишковошлункового тракту ВІДНОВЛЮЮТЬ ІЛЄОІЛЄОСТОМІЄЮ Утворений ізольований сегмент сигмовидної кишки складають вдвоє згином долу і зшивають м у такому положенні серо-серозними швами По протибрижовому краю у повздовжньому напрямку розтинають стінку сегменту, тобто - вздовж серосерозних швів, які обшиваються ще обвивним швом через усі шари Розітнутий сегмент сигмовидної кишки зшивається по зовнішньому краю дворядними швами (передній ряд швів), утворюючи сферичної форми резервуар В середній третині переднього ряду швів вшивають дистальний край ізольованого сегмента клубової кишки, утворюючи анастомоз "кінець-в-бік" Утворений з сегмента сигмовидної кишки резервуар анастомозують з куксою уретри (сечового міхура) через додатковий отвір, зроблений у МІСЦІ згину, одним рядом вузлових швів КІНЦІ куксів сечоводів розтинають у повздовжньому напрямку на 2 - 2,5см від краю і анастомозують з додатковими розтинами в бокових стінках проксимального відділу сегмента клубової кишки Перед формуванням анастомозів сечоводи штубують, а артифіційний сечовий міхур дренують сечовим катетером, всі трубки виводять зовні через уретру і фіксують (вилучаються на 7 - 12 день після операції} Ефективність заявляемого способу підтверджується наступними конкретними прикладами Приклад 1 Історія хвороби №348 Хворий 54р , надійшов до КЛІНІКИ В ургентному порядку з приводу макрогематурм, болів у правій поперечній області, загальної слабкості, схуднення При обстеженні виявлено пухлину правої стінки сечового міхура, проростаючу в праве устя сечоводу, і усі шари детрузора, при мікроскопи осадку сечі виявлено атипові клітини, при екскреторній урографм виявлено правобічну уретеропієлоектазію Встановлено діагноз рак сечового міхура ТзМоМо Після передопераційної підготовки хворого прооперовано Після цистектомм при ревізії черевної порожнини виявлено долехосигму (додаткова петля сигмовидної кишки довжиною 35см) Операцію продовжено згідно запропонованого способу Післяопераційний перебіг - без ускладнень Інтубатори вилучені на 7 день, сечовий катетер - на 12 день після операції Відновлені самостійне сечовипускання і функція ШКТ Виписаний у задовільному стані на 15 день після операції Оглянутий через 3 МІСЯЦІ стан задовільний, скарг немає, сечу утримує, сечовипускання кожні 3 - 4 години, остаточної сечі і уретеропієлоектазм немає Приклад 2 Історія хвороби №1052 Хворий 49 років, поступив до КЛІНІКИ у зв'язку з гематурією, дизурією Півроку тому переніс трансуретральну 55220 резекцію сечового міхура з приводу поверхневого раку 3 анамнезу - 8 років тому ДВІЧІ оперований з приводу перфоративної виразки дванадцятипалої кишки і послідуючого загального перитоніту При обстеженні виявлено рецидив пухлини сечового, міхура, що проростає глибокі м'язові шари, за структурою - помірно-диференційований світлоклітинний рак, функція нирок не порушена Хворого прооперовано Після цистектомм при ревізії черевної порожнини виявлено виражений спайний процес, деформуючий практично увесь тонкий кишечник, що робить сумнівним можливість формування артифіціиного сечового міхура з клубової кишки Проведено мобілізацію лівої половини товстої кишки з низведениям селезінкового кута Операцію продовжено за заявляемым способом Післяопераційний перебіг гладкий Функція кишечника відновлена на 3 день Інтубатори вилучені на 5 день, катетер з міхура - на 8 день Протягом 2 днів після вилучення катетера відмічав неутримання сечі, яке потім пройшло У задовільному стані виписаний через 13 днів після операції Оглянутий через 2 МІСЯЦІ Скарг немає Працює за спеціальністю (водій) Сечовипускання кожні 3 - 4 години (вночі - 4 - 5 годин) Ознак уретеропієлоектазм, чи пієлонефриту не виявлено Таким чином, заявляємий спосіб дозволяє ефективно відводити сечу після радикальної цистектомм у артифіційний сечовий міхур, сформований з сегмента сигмовидної кишки із запобіганням таких післяопераційних ускладнень як висхідний рефлюкс-пієлонефрит Особливо пріоритетним уявляється його застосування у випадках наявності уродженого подовження сигмовидної кишки долехосигми Підписано до друку 03 04 2003 р Тираж 39 прим ТОВ "Міжнародний науковий комітет" вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна (044)236-47-24