Процес хірургічного лікування інфікованого панкреонекрозу

Корисна модель стосується хірургії і може бути використана при лікуванні тяжких хвороб підшлункової залози, зокрема інфікованого деструктивного панкреатиту. Відомий процес хірургічного лікування інфікованого панкреанекрозу, а саме спосіб мобілізації підшлункової залози згідно з [A.с. СРСР №1616619А1 М.кл. 5 А61В17/00, пр. 18.12.87]. Він включає доступ до підшлункової залози крізь правий брижовий сінус по нижньому краю нижньої горизонтальної гілки дванадцятипалої кишки, після чого проходять крізь околокишковий простір проміж дванадцятипалою кишкою, підшлунковою залозою і поперечною фасцією. Єдиним блоком тупо відокремлюють дванадцятипалу кишку з підшлунковою залозою і печінковим вигином ободової кишки. Дренування здійснюють трубчастим дренажем на рівні свободного кінця XII ребра по задній пахвовій лінії. Відроджують цілісність очеревини правого брижового сінуса. Цей спосіб дозволяє здійснювати маніпуляцію без зайвої травматичності, але не забезпечує адекватної ревізії і санації заочеревинного простору і достатнього дренування, не забезпечує індивідуальної хірургічної тактики в кожному конкретному випадку. З відомих процесів хірургічного лікування інфікованого деструктивного панкреатиту найбільш близьким по суті і результату, який досягається, є спосіб, який розроблено в ІЗНХ АМН України [деклараційний патент на винахід № 62346, М.кл. 7 А61В17/00]. Він включає під час операції серединну лапаротомію, ревізію органів черевної порожнини, доступ і мобілізацію підшлункової залози, причому доступ до підшлункової залози здійснюють крізь брижу mesocolon в безсудинному просторі, а некректомію патологічних осередків, дренування ретропанкреатичної клітковини трубчастими дренажами позаду підшлункової залози крізь люмботомічні отвори нижче XII ребер з обох боків після мобілізації дванадцятипалої кишки за Кохером і селезенкового кута товстої кишки. Процес дозволяє здійснити повну мобілізацію підшлункової залози, адекватну некректомію під час операції, дренування ретропанкреатичної клітковини з обох боків, забезпечує більш повну санацію в післяопераційному періоді. Недоліком цього процесу є те, що він не відображує особливостей кожної конкретної операційної ситуації, а відсутність чітких критеріїв до тих, або інших маніпуляцій може призвести до підвищення травматизму під час операції, а також погіршити результати лікування в післяопераційному періоді. В основу корисної моделі поставлене завдання створення удосконаленого процесу хірургічного лікування інфікованого панкреонекрозу шляхом диференційованого вибору тактики лікування в залежності від розміру внутрішньочеревного тиску хворого, конкретної ситуації під час операції, а також створення найкращих умов для санації первинного осередка під час операції і в післяопераційному періоді. Поставлене завдання вирішується тим, що в процесі хірургічного лікування інфікованого панкреонекроза, який включає під час операції серединну лапаротомію, ревізію органів черевної порожнини, доступ і мобілізацію підшлункової залози, некректомію патологічного осередка крізь брижу ободової кишки у позасудинних просторах, мобілізацію підшлункової залози з обох боків, виведення трубчастих дренажів заочеревинної клітковини позаду підшлункової залози сумісно, праворуч і ліворуч, крізь люмботомічні розрізи нижче ХІІ-х ребер незалежно від локалізації патологічного процесу, згідно з корисною моделлю до операції вимірюють внутрішньочеревний тиск. При його значеннях більше 30см вод. ст. під час операції здійснюють декомпресію позачеревеного простору шляхом мобілізації висхідного і низхідного відділів товстої кишки, притому якщо при ревізії органів не виявлено інфільтрат між шлунком і підшлунковою залозою, дренують сумку великого чепця, при наявності такого інфільтрата її не дренують, а також додатково крізь отвори в брижі mesocolon в безсудинному просторі проводять трубчасті дренажі. Введення нових операцій (визначення внутрішньочеревного тиску перед операцією і декомпресія заочеревинного простору при його значеннях більше 30см вод. ст. шляхом мобілізації висхідного і низхідного відділів товстої кишки, дренування сумки великого чепця при відсутності інфільтрату між шлунком і підшлунковою золозою, а також проведення трубчасти х дренажів крізь отвори в mesocolon і безсудинних просторах в парапанкреатичну клітковину) дозволяють покращити результати хір ургічного лікування і скоротити строки лікування хворих з інфікованим деструктивним панкреатитом. Введення вимірювання тиску у доопераційному періоді дозволяє обрати тактику операційного втручання і тим самим запобігти розвитку вторинних післяопераційних ускладнень. При визначенні внутрішньочеревного тиску до операції і при його значенні більше 30см вод. ст. під час операції мобілізації лівої і правої половини товстої кишки, зменьшується ризик розвитку в післяопераційному періоді абдомінальної гіпертензії. При наявності плотного інфільтрата між шлунком і підшлунковою залозою його не розділяють і сумку великого чепця не дренують, що значно зменшує травматизм операції, а при відсутності такого інфільтрата дренування сумки великого чепця забезпечує більш адекватну санацію патологічного осередку. Проведення трубчасти х дренажів крізь отвори в брижі mesocolon в безсудинному просторі дозволяє покращити санацію парапанкреатичної клітковини. Додаткове проведення мікроірігаторів в парапанкреатичну клітковину дозволяє проводити додаткове введення лікарських препаратів і таким чином скоротити строки лікування хворих. Заявнику невідоме сумісне введення визначення внутрішньочеревного тиску до операції, мобілізація заочеревенного простору при наявності ознак абдомінальної гіпертензії, наявність або відсутність дренування сумки великого чепця в залежності від наявності або відсутності інфільтрата між шлунком і підшлунковою залозою, а також проведення трубчастих дренажів в парапанкреатичну клітковину і за рахунок цього покращення наслідків лікування хворих з інфікованим деструктивним панкреатитом. Процес може бути виконано наступним чином. Перед операцією хворому призводять вимір внутрішньочеревного тиску. Потім виконують серединну лапаротомію, ревізію органів черевної порожнини, доступ і мобілізацію підшлункової залози, причому доступ до підшлункової залози здійснюють крізь брижу mesocolon в безсудинному просторі, а некректомію патологічних осередків, дренування ретропанкреатичної клітковини трубчастими дренажами позаду підшлункової залози крізь люмботомічні отвори нижче XII ребер з обох боків після мобілізації дванадцятипалої кишки за Кохером і селезенкового кута товстої кишки. При відсутності інфільтрата між підшлунковою залозою і шлунком призводять сквозне дренування сумки великого чепця трубчастими дренажами, а при його наявності - сумку не дренують. При значеннях внутрішньочеревного тиску більш 30см вод. ст. декомпресію заочеревинного простору здійснюють шляхом мобілізації висхідного і низхідного відділів товстої кишки. Крім того, крізь отвори в міжсудинних просторах брижі mesocolon додатково проводять трубчасті дренажі для введення лікарських речовин в післяопераційному періоді. Приклад Хворий М.. 17 років, оперований в клініці інституту з приводу тотального геморагічного панкреонекрозу, парапанкреатичного і ретропанкреатичного абсцесів, дифузного фібринозно-гнійного перитоніту. Хворому встановлені життєві показання до операції, перед оперативним втручанням здійснено вимір внутрішньочеревного тиску, який склав 38см вод. ст. Після лапаротомії виявлено тотальний геморагічний панкреонекроз, парапанкреатичний і ретропанкреатичний абсцеси, дифузний серозно-фібринозний перитоніт. Виконано доступ і мобілізацію підшлункової залози, причому доступ до підшлункової залози здійснено крізь брижу mesocolon в безсудинному просторі, а некректомію патологічних осередків, дренування ретропанкреатичної клітковини трубчастими дренажами позаду підшлункової залози крізь люмботомічні отвори нижче XII ребер з обох боків після мобілізації дванадцятипалої кишки за Кохером і селезенкового кута товстої кишки. Інфільтрата між підшлунковою залозою і шлунком не виявлено, здійснено наскрізне дренування сумки великого чепця трубчастими дренажами. Декомпресію заочеревенного простору здійснено шляхом мобілізації правої і висхідного і низхідного відділів кишки. Крім того, крізь отвори в міжсудинних просторах брижі mesocolon додатково проведено трубчасті дренажі для введення лікарських речовин в післяопераційному періоді. Післяопераційний період був тяжким, внутрішньочеревний тиск знизився до 18см вод. ст. Проводилася консервативне лікування, санація абсцесів. Стан хворого покращувався поступово. У задовільному стані виписаний додому на 18 добу. Таким чином, виконання процесу диференційованого хірургічного лікування хворих з інфікованим панкреонекрозом шляхом введення чітких діагностичних критеріїв до і під час операції, індивідуальний підхід до хірургічної тактики дозволяє покращити результати хір ургічного лікування такої категорії хворих.