Спосіб прогнозування ефективності консервативного лікування тиреоїдними гормонами вузлового нетоксичного зобу

Изобретение относится к медицине, в частности к эндокринологии, и может быть использовано для прогнозирования эффективности долговременного консервативного супрессивного лечения узловых форм нетоксического зоба препаратами тиреоидных гормонов. Проблема консервативного лечения узлового нетоксического зоба, характеризующегося высокой частотой заболеваемости среди населения Украины с тенденцией к постоянному росту за последнее десятилетие [2], остается нерешенной, как вследствие недостаточной эффективности существующи х методов лечения [8], так из-за отсутствия четких критериев оценки и прогнозирования эффективности такого лечения [2]. Не существует также -и единой точки зрения на определение оптимальной продолжительности лечения [5; 7]; решение о прекращении консервативного лечения (при отсутствии сомнений в неопухолевой природе заболевания) и необходимости прибегнуть к хирургической операции, как наиболее радикальному методу лечения принимается хирургом-эндокринологом только на основании общеклинических исследований и определения размеров щитовидной железы (зоба) - отсутствие уменьшения или рост ее после терапии в течение 12 месяцев - 3 - 12 лет - без использования каких либо объективных специфических лабораторных тестов, определяющих прогноз дальнейшего лечения [5; 11]. Кроме того, выдвигаемое многими хирургами из соображений онкологической настороженности требование к исключительно хирургическому лечению любого узлового образования в щитовидной железе [4] предоставляется нерациональным и нереальным из-за их чрезвычайно высокой распространенности [10]. Поэтому предлагаемый способ, позволяющий своевременно проводить селекцию случаев узлового нетоксического зоба на перспективные в отношении излечения консервативными средствами и на такие, терапия которых представляется неэффективной, позволит улучшить результаты лечения данной категории больных. Так, традиционный способ оценки проводимого консервативного лечения эндемического нетоксического узлового зоба препаратами щитовидной железы и прогнозирование его дальнейшей эффективности основывается на визуальном и пальпаторном определении размеров зоба по 5-ступенчатой шкале, принятой в нашей стране [3]. Определение размеров щитовидной железы в процессе лечения при этой методике достаточно приблизительное, зависит от многих субъективных моментов, опыта врача, учитывает чисто внешние проявления патологии и не отражает однозначно прогноз дальнейшего лечения. В современных условиях контроль за процессом консервативного лечения узлового нетоксического зоба дополняется определением концентрации тиреотросжого гормона (ТТГ) в крови [6], что позволяет судить об адекватности назначаемой дозы тиреоидных гормонов по супрессии гипофизарного ТТГ, однако не может дать информацию относительно того, сохраняются ли в ткани зоба активные гиперпластические процессы или рост тиреоидных узлов прекратился. Ближайшим аналогом (прототипом) заявляемого способа является определение эффективности консервативного лечения узлового нетоксического зоба и оценка целесообразности продолжения такого лечения после 12 месяцев терапии на основании регистрации уменьшения объема тиреоидных узлов, определяемой с помощью ультразвукового исследования щитовидной железы [7]. Хорошим результатом считалось уменьшение объема узлов на 50% и более в течение 12 месяцев, удовлетворительным менее 50%. При отсутствии уменьшения объема узлов или их росте, с учетом клинических данных, решался вопрос о хирургическом лечении зоба. Недостатком данного способа является то, что он контролирует только внешние параметры тиреоидных узлов (их диаметр и объем) для решения вопроса о целесообразности дальнейшей супрессивной терапии. Дополнительные лабораторные исследования, проводимые в рамках данного способа (определение уровня тиреоидных гормонов и ТТГ в крови пациентов) служат лишь для подбора наиболее эффективной дозы лечебного препарата - L-тироксина и не отражают внутренних потенций ткани щитовидной железы к росту. Заявляемый способ прогнозирования эффективности консервативного лечения узлового нетоксического зоба решает задачу определения более объективного признака прогрессирования патологического процесса в щитовидной железе (узловой гиперплазии паренхимы), который может служить критерием прогноза эффективности дальнейшего лечения. Таким признаком в заявляемом способе предлагается уровень тиреоглобулина (ТГ) в крови пациентов. Техническим результатом решения дан-, ной задачи явится возможность прогнозирования эффективности проведения дальнейшего лечения тиреоидными гормонами в случае уменьшения повышенного уровня ТГ на 50% и более или нормализации его после 6-месячного периода лечения и, наоборот, неэффективности дальнейшей терапии, если уровень ТГ не уменьшился в такой степени в течение 6-месячного срока супрессивной терапии, и замены последней другими методами лечения. Поставленная задача решается тем, что в известном способе прогнозирования эффективности консервативного лечения узлового нетоксического зоба тиреоидными гормонами осуществляется контроль размеров зоба с помощью ультразвукового исследования для клинической оценки эффекта терапии и, согласно изобретению, дополнительно определяют в крови больного концентрацию тиреоглобулина до и после 6-месячного лечения, и при снижении на 50% и более повышенного уровня ТГ или его нормализации до уровня 0 - 50нг/мл после 6месячного лечения прогнозируют эффективность дальнейшего лечения тиреоидными гормонами, а при отсутствии снижения этого показателя и при снижении его менее, чем на 50% прогнозируют неэффективность дальнейшей консервативной супрессивной терапии и рассматривают целесообразность применения других, в частности хирургических, методов лечения. Анализ существующи х методов оценки и прогнозирования эффективности консервативного лечения узлового зоба свидетельствует о том, что только использование динамики концентрации ТГ в крови больных, как критерия активных гиперпластических процессов в щито видной железе, позволит объективно и достаточно просто судить как об эффекте проведенного лечения, так и ожидаемых результатах дальнейшей терапии. Проведенный патентно-информационный поиск среди доступных источников научнотехнической и патентной информации на глубину 20 лет не обнаружил примеров использования предлагаемой методики прогнозирования эффективности консервативного лечения нетоксического узлового зоба. Контроль за динамикой уровня ТГ в крови осуществлялся в диагностических целях лишь для обнаружения признаков рецидива рака щитовидной железы или его метастазов после тотальной тиреоидэктомии [1]. Повышение уровня ТГ в крови при различных формах патологии щитовидной железы известно достаточно давно [13], оно объясняется высвобождением ТГ в лимфатическое и кровяное русло из интрафолликулярного пространства вследствие некроза фолликулов при недостаточном кровоснабжении центральной части быстрорастущи х тиреоидных узлов [9] или их гиперстимуляции гипофизом [13]. Однако, практическое использование этого показателя имело место только в диагностике рака щитовидной железы и его рецидивов. В заявляемом изобретении определение концентрации ТГ и ее динамики в процессе лечения впервые используется, как критерий активности роста доброкачественных узлов и чувствительности их к супрессивному лечению тиреоидными гормонами и, соответственно может служить объективным фактором прогноза эффективности такой терапии узлового нетоксического зоба. Заявляемый способ прогнозирования эффективности консервативного лечения тиреоидными гормонами узлового нетоксического зоба осуществляется следующим образом. У больных с узловым нетоксическим зобом (предварительно исключив малигнизацию в узлах путем комплекса исследований, включая пункционную биопсию) определяют исходный размер тиреоидных узлов с помощью ультразвукового исследования щитовидной железы (линейный датчик 7,5МГц) и концентрацию тиреоглобулина в крови радиоиммунологическим методом (наборы "РИОТМ25J" производства ИБОХ, Беларусь). Далее больным назначают лечебную дозу L-тироксина, достаточную для снижения уровня тиреотропного гормона ниже границ нормы ( 0,05), а увеличение этого срока до 8 - 12 месяцев не влияет существенно на достоверность прогноза эффективности дальнейшей терапии. Изучение концентрации ТГ в группе больных с клиническим эффектом лечения (уменьшение размера тиреоидных узлов на 30% и более) и группе неэффективно леченых больных (увеличение размеров зоба) свидетельствует о том, что уменьшение уровня ТГ, позволяющее прогнозировать положительный эффект дальнейшей терапии, должно быть не меньшим, чем 50% от исходного уровня, либо приводить к нормализации (0 - 50нг/мл) показателя (табл.1). Среди больных, у которых отмечено снижение уровня ТГ после 6 месяцев лечения на 50% и более у 78% достигнут стойкий положительный эффект. У100% больных с зафиксированным ростом или стабильно высоким уровнем ТГ крови после 6месячной терапии отмечено дальнейшее увеличение размеров тиреоидных узлов. Последующее, до 1 - 1,5 лет наблюдение за больными подтвердило положительный прогноз дальнейшей терапии у 78% больных, отрицательный прогноз - у 86% больных. Таким образом, если через 6 месяцев лечения тиреоидными гормонами отмечают снижение концентрации ТГ крови на 50% и более либо его нормализацию, при отсутствии увеличения размеров зоба, прогнозируют эффективность дальнейшего консервативного лечения. Если же уровень ТГ снижается менее, чем на 50% за 6 месяцев лечения, остается повышенным или продолжает расти, прогнозируют неэффективность дальнейшей консервативной терапии и решают вопрос о применении другого, преимущественно хирургического, метода лечения. Пример 1. Больная М., 43 лет взята под наблюдение в городском эндокринологическом диспансере 11.01.94г. с диагнозом: эутиреоидный узловой левосторонний зоб II степени. По данным УЗИ щитовидной железы - диаметр узла - 1,5см, структура узла изоэхогенная. Исходный уровень ТГ - 105,5нг/мл. Клинических и цитологических данных за малигнизацию не отмечено. Назначено лечение L-тироксином в дозе 100мкг/сутки. Через 6 месяцев размеры узла значительно уменьшились (диаметр 0,6 - 0,7см), уровень ТГ составил 49,2нг/мл, жалоб не предъявляет. С учетом клинического эффекта терапии и динамики ТГ решено продолжить консервативное лечение. Спустя 1 год после начала терапии больная чувствует себя хорошо; узел в щито видной железе не пальпируется, определяется только при УЗИ щитовидной железы (диаметр узла 4 - 5мм). Больная находится под наблюдением эндокринолога, продолжает принимать L-тироксин в дозе 75 - 100мкг/сутки. Пример 2. Больная К., 36 лет, наблюдалась в городском эндокринологическом диспансере с 04.01.94г, по поводу эутиреоидного узлового правостороннего зоба II степени. При УЗИ щитовидной железы в правой ее доле обнаруживались узлы размерами 9 и 11мм, изоэхогенной структуры. Цитологическая картина узлов соответствует коллоидному зобу. Уровень ТГ крови составил 91,7нг/мл. После 6-месячного лечения L-тироксином в суточной дозе 125мкг размеры щитовидной железы и узлов не изменились, уровень ТГ существенно не уменьшился (83,5нг/мл). В связи с этим дальнейшее лечение признано нецелесообразным. Однако больная от предложенной операции отказалась и продолжала прием L-тироксина. Через 9 месяцев от начала лечения в связи с появлением жалоб на чувство давления в области щитовидной железы, увеличением и уплотнением узла больная дала согласие на операцию. Уровень ТГ перед операцией составил 117,3нг/мл. 28.09.94г. в клинике госпитальной хирургии НМУ была выполнена операция - субтотальная резекция правой доли щитовидной железы, содержащей паренхиматозно-коллоидный узел размерами 3 ´ 3,2см. Гистологическое заключение: узловатый коллоидный зоб. В настоящее время пациентка здорова, лечебных препаратов не принимает. Преимущество предложенного способа прогнозирования эффективности консервативного лечения узлового нетоксического зоба по сравнению с известными способами (прототипом) подтверждается сравнительным анализом результатов проведенных исследований (табл.2). Как явствует из приведенные данных, предлагаемый способ прогнозирования дает гораздо меньший процент ложно-отрицательных результатов, т.е., основываясь только на регистрации размеров тиреоидных узлов (прототип), допускается значительно больше ошибок в отношении прогноза эффективности дальнейшего консервативного лечения. Лишь 40% среди лиц дальнейшее консервативное лечение которых признано нецелесообразным, подвергались в дальнейшем операции по причине прогрессирования заболевания. У остальных 60% больных размеры узлов не изменились либо уменьшились в течение 1,5 - 2 лет наблюдений. Прогноз дальнейшего консервативного Лечения, основывающийся на определении концентрации ТГ в крови больных, является гораздо более точным. Лишь у 14% лиц. дальнейшее лечение которых признано неэффективным, отмечено уменьшение или стабилизация размеров зоба. Таким образом, решение вопроса о необходимости хирургической операции с использованием методики предлагаемого изобретения будет более объективным и обоснованным, позволит избежать как неоправданных оперативных вмешательств при узловом нетоксическом зобе, так и чрезмерного затягивания периода малоэффективного консервативного лечения. Кроме того, использование предлагаемого способа прогнозирования позволит значительно (в 2 раза по сравнению с прототипом) сократить сроки наблюдения за больными, необходимые для решения вопроса о целесообразности дальнейшей консервативной супрессивной терапии.