Засіб тимпанопластики

Изобретение относится к области медицины, в частности, к отоларингологии, и может быть использовано при реконструктивновосстановительных операциях на среднем ухе. Как известно, слухо улучшающие операции на среднем ухе при хроническом гнойном среднем отите в большинстве случаев, выполняются двумя способами: открытый (общая со слуховым проходом антомастоидальная полость) или закрытый тип операции, так называемая интактная канальная мастоидэктомия, при которой сохраняется или восстанавливается задняя костная стенка наружного слухо вого прохода и латеральная стенка аттика. Закрытый тип операций более выгоден в отношении функциональных результатов, почаще осложняется рецидивами холестеатомы или хронической отореей, с последующим образованием вторичной перфорации неотимпанальной мембраны, образованием ретракционного кармана. Проведение закрытых операций в два этапа улучшает результаты (Wigand М.Е., 1987, Kinney S.E., 1989, Zuntz M., 1989, Сушко Ю.А., 1989, Гусаков, 1990, M. Portmann, 1990). Стойкие функциональные результаты слухо улучшающи х операций по закрытому варианту у больных ХГСО во многом зависят от возможности полного удаления холестеатомы из карманов барабанной полости и восстановления новой воздухоносной антромастоидальной и барабанной полостей с сохранением архитектоники среднего уха, что является сложной задачей. Известен способ восстановления воздухоносных полостей среднего уха (Sheehy J.L., Surgery of Chronic Ofifis Media. Otolaryngology, 1972), включающий вскрытие антромастоидальной полости, заднюю тимпанотомию, прокладывание тефлоновых пленок со стороны антромастоидальной полости через заднюю стенку барабанной полости в тимпанальную полость до барабанного устья слуховой тр убы, восстановление барабанной перепонки аутотрансплантатом из фасции височной мышцы. Недостатком известного способа является необходимость ревизии аттикоантромастоидальной полости для контроля за возможным рецидивом холестеатомы. Этого можно было бы избежать, удаляя латеральную стенку аттика и сглаживая навес над окнами лабиринта. Однако при этом нарушается костное барабанное кольцо, что в последующем может привести к ателектазу барабанной полости или рецидиву холестеатомы за счет ретракционного кармана и, в конечном счете, утере функциональных результатов тимпанопластики. Наиболее близким по технической сущности является тимпанопластика с временным удалением задней костной стенки слухо вого прохода (P.V. Vase, B.I. Zarsen, B.I. Walter, 1981, Н.В. Мишенькин, 1982, А.И. Драчук, 1984, M.E. Wigand, 1987). А.И. Драчук и Н.В. Мишенькин при тимпанопластике по закрытому способу резецировали ультразвуковой пилой единым блоком латерсантральный костный массив, ориентируясь при этом по рентгенограмме височных костей. Учитывая, что задняя стенка наружного слухового прохода представляет собой толстый костный массив, остается неясным механизм ее удаления без предварительной антромастоидотомии, истончения задней костной стенки и задней тимпанотомии. Сомнительным представляется также фиксация костного участка слухового прохода при его возвращении на место с помощью ультразвуковой сварки и клея МК-9, на введение которого может быть тканевая реакция. Изобретение направлено на создание такого способа, при котором сохраняется воздушное пространство во все х полостях среднего уха. Задача состоит в том, чтобы обеспечить удаление холестеатомы из среднего уха и создать возможность активного медикаментозного воздействия на течение раневого процесса у больных хроническим гнойным средним отитом, оперированных по закрытому варианту. Реализация данного изобретения позволит получить стойкий функциональный результат слухо улучшающи х операций. Для решения поставленной задачи предложен способ, согласно которому, временно по ходу операции, удаляется костный фрагмент истонченной задней стенки наружного слухового прохода, предварительно разделенной на две части. Отличительной особенностью является то, что разработанный способ позволяет сохранить нормальную архитектонику наружного слухового прохода, барабанной полости и обеспечить, контролируемое ad oculus, полное удаление холестеатомы из карманов барабанной полости, труднодоступных осмотру, при обычном варианте задней тимпанотомии. Способ осуществляется следующим образом и поясняется схемой, изображенной на чертеже (фиг.), где 1 - антромастоидальная полость, 2,3 - 2 части временно удаляемой задней костной стенки слухового прохода, 4 - отверстие задней тимпанотомии, 5 - дренажная трубка, а проксимальный фрагмент задней костной стенки слухового прохода, б - дистальный фрагмент. Заушным доступом выполняют антромастоидотомию, затем заднюю тимпанотомию с предварительным истончением задней костной стенки наружного слухового прохода. Удаляют из аттика, адитуса и антрума холестеатому и патологически измененные ткани. С помощью электрической пилы производят выпиливание наружной половины задней костной стенки наружного слухового прохода. Для этого производят два разреза по верхней и нижней стенкам наружного слухового прохода до половины глубины. Затем соединяют края разреза с помощью дисковой пилы или тонким бором и удаляют наружную половину костной пластинки. Это улучшает обзор, глубже лежащей половины задней костной стенки, облегчает ее выпиливание и последующее удаление. Оба костных фрагмента задней стенки слухового прохода помещают в физиологический раствор с антибиотиком. После удаления задней костной стенки слухового прохода представляется возможность полностью удалить остатки холестеатомы из барабанной полости под контролем зрения. Производят подготовку тканевого ложа для укладки неотимпанальной мембраны в области передней полуокружности барабанного кольца. В желобки от разреза вставляют дистальный фрагмент временно удаленной задней костной стенки слухового прохода и фиксируют ауто фибриновой клеевой композицией, смешанной с костной пылью. В барабанную полость через отверстие после задней тимпанотомии укладывают отмоделированную тефлоновую пластинку, под которую до тимпанального устья слуховой тр убы вводят дренажную трубк у. Фасцию височной мышцы укладывают на костное барабанное, кольцо. Вторую половину раннее удаленной задней костной стенки слухового прохода устанавливают на место аналогичным способом, как и внутреннюю, и фиксируют клеем. Меатотимпанальный лоскут возвращают на место. Слуховой проход тампонируют. Заушную рану зашивают наглухо. Пример 1. Больной. Б., 53 года, история болезни №1332. Поступил в КНИИО с диагнозом: "Хронический гнойный эмитимпанит справа, осложненный холестеатомой". При отоскопии правого уха - дефект задних отделов барабанной перепонки, ход в аттик: на зондике чешуйки холестеатомы. Заушным доступом произведена антромастоидэктомия. Задняя костная стенка слухового прохода истончена, выполнена задняя тимпанотомия. С помощью микро-электропилы по верхней и нижней границам истонченной задней костной стенки наружного слухового прохода в глубин у произведены два пропила приблизительно до половины пластинки. Электрическим бором два предыдущи х разреза соединены полукружным разрезом сверху вниз, и верхняя половина костного фрагмента временно удалена. Для удаления глубжележащей части костного слухового прохода верхний и нижний пропилы продлены в глубину до конца пластинки. Это позволило под контролем зрения из аттика и задних карманов барабанной полости удалить оболочку холестеатомы и эпидермальную выстилку задней половины барабанной полости. В передних отделах со хранена pars tensa, под которой воздух и нормальная слизистая, внутренний фрагмент задней костной стенки слухового прохода установлен на место и надежно фиксирован аутофибриновой клеевой композицией с полимиксином и костной пылью. Лоскут фасции уложен на костное барабанное кольцо. Под фасцию на всю барабанную полость уложена отмоделированная тефлоновая прокладка, заходящая в мастоидальную полость через отверстие после задней тимпанотомии. Дренажная трубка введена из антрума через расширенный адитус в барабанную полость. Послойное ушивание мягких тканей. Тампонада уха. Заушная повязка. Послеоперационное течение гладкое. Температура тела не повышалась. На следующий день после операции в барабанную полость через дренажные трубки введена лекарственная смесь, состоящая из суспензии гидрокортизона и антибиотика в соотношении (1 : 1). Тампон из уха удален на 7 - й день после операции. Инстилляции лекарственной смеси в барабанную полость производили ежедневно. Дренажная трубка из барабанной полости удалена через две недели. Швы сняты на 7 - й день. В течение 7 - ми дней внутримышечно применялись антибиотики согласно чувствительности микрофлоры из уха. Больной выписан на 20 - й день после операции с сухим ухом, полностью прижившим тимпанопластическим лоскутом и слуховым проходом нормальной конфигурации. При контрольном осмотре через 4 месяца в оперированном ухе сухо. Неотимпанальная мембрана эпидермизировзна, подвижная. Слуховой проход широкий, правильной формы. Через 8 месяцев произведена тимпанотомия. Рецидива холестекатомы нет. Пример 2. Выписка из истории болезни №1339. Больная, М. 54 года, поступила в КНИИО с диагнозом: "Хронический двухсторонний средний отит, осложненный холестеатомой справа". Состояние после тимпанопластики на левом ухе. В стационаре произведена санирующая операция по закрытому варианту с временным удалением задней костной стенки слухового прохода и первым этапом тимпанопластики на правом ухе. Заушным доступом электрическим бором произведена антромастоидэктомия. В аттике и адитусе - холестеатома, спускающаяся в задние отделы барабанной полости и ее задние карманы. Истончена задняя костная стенка слухового прохода, произведена задняя тимпанотомия. Электрической пилой и борами двумя фрагментами удалена задняя костная стенка наружного слухово го прохода. Холестеатома удалена единым блоком. Фрагменты временно удаленной задней костной стенки слухового прохода поочередно возвращены на место и фиксированы аутофибриновым клеем и костной пылью. Тимпанопластика лоскутом фасции височной мышцы. Дренажные трубки введены в аттик. Кожа слухового прохода расплавлена, тампонада уха. Послойное ушивание заушной раны. Асептическая повязка. Послеоперационный период протекал без осложнений. Тампон из уха удален на 7 - й день. В течение 7 ми дней производилась антибиотикотерапия. С первого дня после операции через дренажные трубки в барабанную полость вводили антибиотик с гидрокортизоном. Дренажные трубки удалены на 11 - й день. Швы сняты на 7 - й день. На 18 - й день больная выписана с сухим ухом. Тимпанопластический лоскут прижил полностью. Конфигурация слухового прохода нормальная. Осмотрена 11 июня 1994 года. Клинических признаков рецидива холестеатомы нет. Конфигурация наружного слухового прохода нормальная. Таким образом, заявляемый способ тимпанопластики имеет существенные преимущества, а именно: - позволяет полностью ad oculus удалить холестеатому из карманов барабанной полости, труднодоступных осмотру, при обычном варианте задней тимпанотомии; сохранить нормальную архитектонику наружного слухового прохода и барабанной полости.