Спосіб вимірювання внутрішньочеревного тиску

Изобретение относится к медицине, в частности к инструментальным методам исследования, а точнее к способам измерения внутрибрюшного давления, например при хирургическом лечении больших вентральных грыж. Известно, что нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением (ВБД) и способностью стенок живота противодействовать является важнейшим этиологическим фактором возникновения вентральных грыж [1]. Кроме того, ВБД оказывает значительное влияние на функцию дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а также на работу кишечника, что особенно существенно при хирургическом лечении больных пожилого и старческого возраста с большими вентральными грыжами. Значительное повышение ВБД, развивающееся после пластики грыжевых ворот как результат уменьшения объема брюшной полости, является основной причиной легочно-сердечной недостаточности. Подобные изменения усугубляют парез кишечника, что в свою очередь приводит к еще более значительному повышению внутрибрюшного давления. Развивающиеся изменения сердечно-сосудистой и дыхательной систем чаще всего являются причиной летального исхода [2). Поэтому, возникает необходимость не только констатировать изменение ВБД, но и измерять его в процессе предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде. Известный инвазивный способ [3] измерения ВБД, несмотря на его достоверность, не может считаться приемлемым из-за целого ряда недостатков: 1) микролапаротомия является травматичным вмешательством и не всегда выполнима при спаечном процессе, который наблюдается у 86% больных с послеоперационными вентральными грыжами; 2) возможно повреждение кишечника, спаенного с передней брюшной стенкой, и развитие перитонита; 3) наличие в брюшной полости инородного предмета (катетер с баллончиком) провоцирует образование спаек; 4) отсутствует возможность измерять ВБД на разных этапах лечения больного (в до- и послеоперационном периодах); 5) микролапаротомия создает дискомфорт пациенту. Ближайшим аналогом заявляемого способа является способ измерения ВБД [4] путем введения элластичного баллона, расположенного на двухканальном зонде, в полость желудка через носоглотку с последующей аспирацией желудочного содержимого и раздуванием баллона через дополнительный канал в зонде. Введение зонда с баллоном осуществляют под местной анестезией носоглотки и пищеводе или в условиях общей анестезии. Затем во время операции баллон проводят в дистальный отдел желудка и после операции измеряют ВБД. Данный способ измерения ВБД имеет существенные недостатки: 1) сомнительная достоверность измерения ВБД, так как хорошо развитый мышечный слой желудка будет сокращаться реагируя на баллон, и поэтому регистрируемое давление будет отражать не столько ВБД, а скольку сумму давления в полости желудка и внутрибрюшного; 2) трудность контроля точного положения баллона в дистальном отделе желудка: он возможен только во время операции; 3) наличие зонда в носоглотке создает дискомфорт для пациента. Решаемая задача заключается в обеспечении измерения ВБД неинвазивным, более доступным и объективным способом. Достигаемый технический результат заключается в достоверном измерении ВБД на всех этапах лечения больного с большой вентральной грыжей (в процессе предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде), без существенного дискомфорта. Поставленная задача решается тем, что в известном способе измерения ВБД предусматривающем введение 2-канального зонда с элластичным баллоном у его конца в полый орган, расположенный в брюшной полости, последующую декомпрессию этого полого органа, раздувание баллона до контакта со стенками последнего и регистрацией ВБД измерительным прибором, согласно изобретению, указанный зонд с элластичным баллоном вводят через анальный канал на глубину не менее 20 см, при нахождении пациента в положении как для ректороманоскопии. Заявляемый способ реализует новый подход к измерению ВБД, посредством расположения баллона в сигмовидной кишке, что намного проще в выполнении, связано со значительно меньшим дискомфортом для пациента и позволяет измерять ВБД на разных этапах лечения больного, в том числе в дооперационном периоде, что особенно важно при выборе способе герниопластики и контроле эффективности проведения предоперационной подготовки. Достоверность измерения ВБД заявленным способом обусловлена тем, что баллон, введенный через анальный канал на глубину 20 см, обязательно попадает в сигмовидную кишку и будучи раздутым до контакта с ее стенками (после декомпрессии) будет воспринимать и передавать на измерительный прибор ВБД (сигмовидная кишка имеет слабо развитый мышечный слой и расположена в свободной брюшной полости) [5]. Это было подтверждено при одновременном измерении ВБД у одного и того же пациента инвазивным способом, а именно путем микролапаротомии и введении эластичного зонда с баллоном непосредственно в брюшную полость, и заявленным способом. В серии измерений ВБД в группе из 12 пациентов с большими вентральными грыжами одновременно: способом-прототипом, инвазивным способом и заявленным показатели ВБД были 180±60Па, 140±10 Па и 142±15 Па, соответственно. Как видно, показатели ВБД полученные при измерении способом-прототипом значительно отличаются от таковых, полученных при измерении инвазивным - объективным способом. В то же время, показатели ВБД, полученные при измерении заявленным способом, существенно не отличаются от результатов "объективного измерения". Способ осуществляют следующим образом. После очистительной клизмы, при положении исследуемого как для ректороманоскопии, через анальный канал вводят двухканальный зонд с баллоном у его конца на глубине не менее 20 см, предварительно смазав зонд вазелином. Через основной канал зонда осуществляют декомпрессию сигмовидной кишки. Баллон раздувают через дополнительный канал зонда и соединяют с измерительным прибором (манометром), после чего производят измерение ВБД. Глубина введения зонда с баллоном не менее 20 см объясняется тем, что максимальная длина прямой кишки 18 см [5], а баллон должен находиться точно в сигмовидной кишке, которая располагается в свободной брюшной полости и испытывает на себе, в полной мере, ВБД, Выбор положения исследуемого [6] как для ректороманоскопии при введении зонда объясняется тем, что в таком положении прямая и сигмовидные кишки испытывают наименьшую компрессию со стороны органов брюшной полости и просвет ее зияет. Чем значительно облегчается процесс введения зонда с баллоном. Это положение предусматривает два варианта: а) коленно-локтевое положение, б) на правом боку. Пример 1. Больная С. 67 лет, история болезни №5833, поступила с диагнозом: Большая послеоперационная левосторонняя пояснично-боковая грыжа, ожирение II ст. В 1990 г. перенесла операцию - нефрэктомия. Через 3 месяца образовалась послеоперационная грыжа. Объективно: в левой пояснично-боковой области в проэкции послеоперационного рубца имеется грыжевое выпячивание 15 х 6 х 6 см. Произведено измерение ВБД заявляемым способом в исходном состоянии, когда грыжевое выпячивание невправлено в брюшную полость, оно равнялось 160,0 Па. Затем произведено измерение ВБД при моделировании состояния герниопластики, грыжевое выпячивание вправлено в брюшную полость, а живот затянут эластичным бинтом до сближения краев грыжевого дефекта. ВБД составило - 350 Па. Проведена предоперационная подготовка направленная на очищение кишечника и адаптацию к повышению ВБД (груз на живот, бинтование живота эластичным бинтом). Повторно произведено измерение ВБД заявляемым способом при моделировании состояния герниопластики. ВБД составило 300 Па. Учитывая то, что несмотря на проведенную предоперационную подготовку имеется большой прирост ВБД 140 Па (300 - 160=140 Па) больной выполнена специальная герниопластика (аллопластика), не создающая уменьшения объема брюшной полости. При измерении ВБД в послеоперационном периоде получен результат 200,0 Па. Послеоперационное течение гладкое; перистальтика кишечника восстановилась к концу 1-х суток после операции, больная находилась одни сутки в отделении интенсивной терапии, после чего была переведена в общую палату. Заживление раны хорошее, выписана на 9-е сутки в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через 3 месяца после операции, состояние удовлетворительное. Пример 2. Больная Б., 37 лет, история болезни №6138, поступила с диагнозом: Больная средненижнесрединная послеоперационная вентральная грыжа, ожирение 1ст. В 1991 г. надвлагалищная ампутация матки по поводу фибромиом. Через 6 месяцев образовалась грыжа. Объективно: по ходу послеоперационного рубца на передней брюшной стенке имеется грыжевое выпячивание 15 х 5 х 6 см. Произведено измерение ВБД заявляемым способом в исходном состоянии 150 Па. ВБД составлено - 150 Па. Затем произведено измерение ВБД при моделировании состояния герниопластики. Оно составило - 210 Па. Проведена предоперационная подготовка направленная на очищение кишечника и адаптацию к повышению ВБД. Повторно измерено ВБД при моделировании состояния герниопластики. ВБД составило 220Па. Учитывая то обстоятельство, что прирост ВБД небольшой 70 Па (220 - 150 = 70 Па) больной выполнена радикальная операция грыжи с продольной мышечно-апоневротической пластикой. Послеоперационное течение без осложнений, перистальтика кишечника восстановилась к концу первых суток после операции, дыхательной недостаточности не наблюдалось. При измерении ВБД получен практически такой же результат как и при моделировании герниопластики - 215,0 Па. На 2-е сутки больная переведена в общую палату. Выписана на 9-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через 4 месяца, состояние удовлетворительное, рецидива грыжи нет. Заявленный способ измерения ВБД был применен в 50 случаях у больных с большими вентральными грыжами, для выбора способа герниопластики и оценки эффективности проведенной предоперационной подготовки. Были получены следующие результаты. В 40 случаях герниопластики была выполнена традиционными способами. Девяти больным выполнена специальная герниопластика (аллопластика) без значительного уменьшения объема брюшной полости, с хорошими ближайшими и отдаленными результатами. Одной больной отказано в операции так как прирост ВБД составил 350 Па несмотря на проведенную предоперационную подготовку, ей рекомендовано ношение бандажа. У всех оперированных больных послеоперационный период протекал без осложнений, сократилось пребывание больных в отделении интенсивной терапии до одних суток. Все больные выписаны на 8-9 сутки в удовлетворительном состоянии. При сопоставлении результатов хирургического лечения больных с вентральными грыжами с измерением у них ВБД по способу прототипу [7] наблюдалось 8% осложнений в послеоперационном периоде. Как видно, заявленный способ позволяет измерять ВБД с достаточной достоверностью в до- и послеоперационном периоде, что в свою очередь дает возможность дифференцированно подходить к выбору способа герниопластики и оценке эффективности проводимой предоперационной подготовки. Это обеспечивает значительное снижение послеоперационных осложнений, связанных с повышением ВБД в послеоперационном периоде.