Спосіб хірургічного усунення травматичного іридодіаліза у хворих з посттравматичним помутнінням рогівки

Изобретение относится к медицине, в частности, к офтальмологии и может быть использовано для хирургического лечения травматического иридодиализа и помутнений роговицы в ее оптической зоне у больных с исходом тяжелых травм глаза. Тяжелые травмы глаза часто сопровождаются рубцовыми помутнениями оптической зоны роговицы и отрывом корня радужки - иридодиализом - различной протяженности. Иридодиализ сопровождается смещением и деформацией зрачка, а также может вызывать монокулярную диплопию (двоение изображения). Известна операция устранения иридодиализа без вскрытия передней камеры с помощью обоюдоострой изогнутой иглы с отверстием для нити, расположенной ближе к одному из концов иглы [Венгер Г.Е. Микрохирургические вмешательства без вскрытия глазного яблока при повреждениях радужной оболочки // Тез. докл. 5 Всесоюзн. съезда офтальмол. - М., 1979. - Т. 3. -С. 15-17]. Игла проводится через склеру в области лимба в переднюю камеру, далее через корень радужной оболочки в области его отрыва и конец иглы выводят через роговицу, захватив его иглодержателем, извлекают второй конец иглы в переднюю камеру и проводят его вместе с нитью в обратном направлении через корень радужки и лимб наружу в 1-2 мм от места вкола. Извлекают иглу со вторым концом нити наружу и завязывают шов. Аналогичным образом накладывают необходимое количество таких П-образных швов. Недостатком этой операции является необходимость повторных проколов роговицы для наложения каждого последующего шва на корень радужки, а также возможность измельчения передней камеры при этом, что создает опасность повреждения хрусталика и эндотелия роговицы. Эта операция предназначена и может быть реализована при отрыве корня радужки в результате тупой травмы только на закрытом глазу при сохраненном тургоре глаза. Попытки использования этой операции на вскрытом глазу чреваты многократными травмами эндотелия роговицы из-за применения обоюдоострой иглы. Из-за невозможности визуального контроля при наложении швов на оторванный край радужки при посттравматических помутнениях роговицы в ее оптической зоне эта операция вообще не может проводиться. Наиболее близкой к предлагаемой является операция устранения иридодиализа через лимбальный разрез, заключающаяся в том, что разрезом по лимбу в области иридодиализа вскрывают переднюю камеру, подтягивают пинцетом оторванный корень радужки и фиксируют его швом к склеральной части лимба. Аналогичным образом накладывают каждый последующий шов. Затем накладывают швы на края лимбального разреза [Скрипниченко З.М., Венгер Г.Е. Травматический иридодиализ и его хирургическое лечение // Офтальмол. журн. - 1975. - №3. - С. 603-606; Федоров С.Н., Егорова Э.В., Иофе Д.И. Пластические операции на радужной оболочке // Вестник офтальмол. - 1974. №6. - С. 24-29]. Недостатком таких операций является необходимость широкого лимбального разреза на всем протяжении отрыва корня радужки, возможность травматизации эндотелия роговицы при многократном введении пинцета в переднюю камеру через лимбальный разрез, что повышает опасность операционных и послеоперационных осложнений. Эта операция не может быть выполнена у больных с иридодиализом, сочетающимся с посттравматическим помутнением роговицы в ее оптической зоне, затрудняющим визуальный контроль за манипуляциями в передней камере по устранению иридодиализа. Кроме того для восстановления зрительных функций таким больным приходится переносить еще одну операцию - частичную сквозную кератопластику для устранения помутнения в оптической зоне роговицы, снижающем зрительные функции травмированного глаза. Повторная операция на травмированном и уже оперированном глазу существенно увеличивает риск развития осложнений и снижения зрительных функций. Кроме того, последовательное наложение с завязыванием швов, фиксирующих оторванный корень радужки к лимбу может привести к смещению и деформации зрачка, в этих случаях для восстановления его правильного положения и формы требуется снятие уже наложенных швов и повторное их наложение. В основу изобретения поставлена задача усовершенствования операции устранения иридодиализа, заключающаяся в том, что производят трепанацию оптической зоны помутневшей роговицы, через трепанационное отверстие накладывают необходимое количество швов на оторванный корень радужки, поочередно проводят их через переднюю камеру и склеру на поверхность глазного яблока, фиксируют к поверхностным слоям склеры, укладывают в трепанационное отверстие роговичный донорский трансплантат, фиксируют его обвивным швом 10/0 к роговице, что обеспечивает одномоментное устранение травматического иридодиализа и восстановление прозрачности оптической зоны роговицы, за счет этого снижается травматичность операции и возможность развития осложнений, создаются условия для достижения высокой остроты зрения, сокращаются сроки восстановления зрительных функций. Поставленная задача решается тем, что в хирургическом способе устранения иридодиализа, содержащем вскрытие передней камеры и шовную фиксацию корня радужки к лимбу, согласно изобретению производят трепанацию оптической зоны помутневшей роговицы, удаляют роговичный диск, через трепанационное, отверстие захватывают пинцетом оторванный корень радужки на участке наиболее близко расположенном к краю трепанационного отверстия, на его край накладывают шов 10/0 и завязывают его, свободный конец нити с иглой проводят через переднюю камеру и склеру в области отрыва радужки на поверхность глаза и оставляют в таком положении вместе с иглой без натяжения нити, удерживая оторванный корень радужки за первую наложенную на нее нить, аналогичным образом накладывают необходимое количество швов, путем одновременного подтягивания выведенных наружу швов производят репозицию ото Таким образом, совокупность отличительных признаков обеспечивает новый положительный эффект, заключающийся в возможности в процессе одной операции решить две самостоятельные задачи: устранить травматический иридодиализ и восстановить прозрачность оптической зоны роговицы; и приводит к повышению зрительных функций травмированного глаза непосредственно после операции, к сокращению сроков лечения и временной нетрудоспособности. Предложенный способ устранения иридодиализа у больных с посттравматическим помутнением роговицы в ее оптической зоне осуществляется следующий образом. Обработка операционного поля 1% раствором бриллиантовой зелени, эпибульбарная анестезия 0.25% раствором дикаина. Акинезия и ретробульбарная анестезия 2% раствором новокаина. На верхнюю и нижнюю прямые мышцы накладывают швы-держалки. Отсепаровывают конъюнктиву от лимба в зоне, соответствующей площади иридодиализа. Трепаном ФМ-3 диаметром, соответствующим размеру помутнения роговицы, выкраивают роговичный диск и удаляют его. Дальнейшие манипуляции выполняются через трепанационное отверстие. Захватывают пинцетом оторванный корень радужки на участке, наиболее близко расположенном к краю трепанационного отверстия, на этом участке накладывают шов 10/0 на оторванный корень радужки и завязывают его, не отрезая нити. Свободный конец нити с иглой проводят через переднюю камеру и склеру в соответствующем меридиане области отрыва радужки и выводят иглу С нитью на поверхность глаза в 1-2мм от лимба. Шов оставляют в таком положении без натяжения нити. Без повторных введений пинцета в переднюю камеру, удерживая оторванный корень радужки за первую наложенную на него нить, аналогичным образом накладывают необходимое количество швов на корень радужки, в области иридодиализа. Путем одновременного подтягивания выведенных на склеру швов производят репозицию оторванного корня радужки таким образом, чтобы закрыть область иридодиализа и центрировать зрачок. При этом зрачок восстанавливает свою форму и размер. Каждый шов фиксируют на склере путем проведения нити через ее поверхностные слои и завязывают швы. В трепанационное отверстие укладывают донорский роговичный трансплантати фиксируют его к роговице обвивным швом 10/0. Восстанавливают переднюю камеру раствором Рингер-Локка и стерильным воздухом. Выведенные на склеру швы покрывают конъюнктивой и фиксируют последнюю двумя швами, наложенными на края ее разреза. В нижний свод вводят 40 мг гентамицина. Накладывают бинокулярную повязку, Клинические испытания предложенного способа хирургического устранения травматического иридодиализа у больных с посттравматическими помутнениями роговицы проведены в отделении реконструктивной микрохирургии повреждений глаза Института глазных болезней и тканевой терапии им. В.П.Филатова АМН Украины. Пример. Больной Л., 38 лет, история болезни № 285729, получил травму правого глаза отверткой в быту 03.11.95. По месту жительства была произведена первичная хирургическая обработка раны роговицы с удалением хрусталиковых масс на правом глазу·. Поступил в отделение 19.03.96. Диагноз при поступлении: правый глаз - исход проникающего ранения, центральное рубцовое помутнение роговицы, иридодиализ,афакия; левый глаз - здоров. Состояние правого глаза при поступлении: острота зрения - 0,01, коррекция не улучшает, поле зрения и внутриглазное давление в норме, рубцовое помутнение роговицы в ее оптической зоне размером 5x6 мм, передняя камера глубокая, иридодиализ в верхне-наружном квадранте от 9 часов до 1 часа, зрачок смещен книзу-кнутри, деформирован, размером 2x4 мм, хрусталик отсутствует, глубжележащие отделы не видны. 20.03.96 произведена операция: частичная сквозная кератопластика, устранение иридодиализа на правом глазу по предложенной методике. Произведена обработка операционного поля 1% раствором бриллиантовой зелени. Эпибулъбарная анестезия 0,25% раствором дикаина. Акинезия век и ретробульбарная анестезия 2% раствором новокаина. На верхнюю и нижнюю прямые мышцы наложены швы-держалки. Отсепарирована конъюнктива от лимба в верхне-наружном квадранте, соответственно зоне иридодиализа. Трепаном ФМ-3 диаметром 6 мм, соответствующим размеру помутнения роговицы, произведена трепанация центральной зоны роговицы β месте ее помутнения. Удален роговичный диск. В области иридодиализа оторванный корень радужки на участке, наиболее близко расположенном к краю трепанационного отверстия, в меридиане 11 часов захвачен пинцетом, на него наложен шов 10/0 и завязан без отрезания нити. Игла с нитью проведена через переднюю камеру и склеру в соответствующем меридиане и выведена на поверхность глаза без натяжения нити. Удерживая оторванный корень радужки за первую наложенную на него нить, на него наложен второй шов в меридиане 12 часов и завязан, игла проведена через переднюю камеру и склеру в том же меридиане и выведена на поверхность глаза без натяжения нити. Аналогичным образом на оторванный корень радужки наложен третий шов в меридиане 10 часов. Одновременно подтянуты все три шва, наложенные на оторванный корень радужки, произведена репозиция корня радужки до восстановления правильного положения и формы зрачка. Каждый шов последовательно фиксирован к поверхностным слоям склеры и завязан. Сверху швы накрыты конъюктивой, на нее наложено 2 шва по краям разреза. Выкроен роговичный трансплантат трепаном ФМ-4 диаметром 6 мм из донорского консервированного глаза, уложен в трепанационное отверстие и фиксирован к роговице больного обвивным швом 10/0. Передняя камера восстановлена раствором Рингер-Локка и стерильным воздухом. В нижний свод, введено 40 мг гентамицина. Наложена бинокулярная повязка. Во время операции и в послеоперационном периоде осложнений не было. В течение 14 дней после операции в стационаре получал лечение: инъекции гентамицина и дексазона парабульбарно, в каплях раствор фурациллина 1:5000, 30% раствор альбуцида. Выписан из стационара на 15 день после операции. При выписке острота зрения правого глаза 0,6 с коррекцией +11,0Д, поле зрения и внутриглазное давление в норме, глаз спокоен, положение трансплантата роговицы правильное, трансплантат прозрачен, передняя камера глубокая, зрачок 3 мм, расположен в центре, корень радужки в верхне-наружном квадранте фиксирован швами к склере, афакия, глазное дно в норме. Через 1 месяц с роговицы снят обвивной шов. Отдаленные результаты лечения: через 6 месяцев у больного острота зрения правого глаза - 1,0 с коррекций, глаз спокоен, трансплантат роговицы прозрачен, передняя камера глубокая, корень радужки в верхне-наружном квадранте фиксирован, зрачок 3 мм, расположен в центре, глазное дно в норме. Больному рекомендована контактная коррекция. Всего под наблюдением находилось 16 больных с исходами травм глаза, осложненными помутнением роговицы в ее оптической зоне и иридодиализом, из них у 12 - после проникающего ранения, у 4 - после контузии глаза. Возраст больных оП5 до 60 лет. У всех больных центральное помутнение роговицы было обширным от 5 до 8 мм, у больных с исходом проникающих ранений изменения роговицы были рубцового характера. Протяженность иридодиализа варьировала от 0,25 до 0.5 окружности по лимбу. Исходная острота зрения у всех больных была низкой: светоощущение с правильной светопроекцией - 0.03. Поле зрения и внутриглазное давление были в пределах нормы. Всем больным было проведено оперативное лечение: частичная сквозная кератопластика с устранением иридодиализа по предложенной методике, В зависимости от протяженности иридодиализа у больных было наложено на корень радужки от 2 до 5 швов. Величина трепанационного отверстия и роговичного трансплантата зависела от размера помутнения роговицы, диаметр их был: 6мм - 5 больных, 6.5мм - 6 больных, 7мм - 5 больных. Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде отмечено не было ни у одного больного. Срок пребывания в стационаре больных после операции был: у 2 больных - 12 дней, у 8 больных - 14 дней, у 6 больных - 17 дней. При выписке у всех больных наблюдалось повышение остроты зрения с коррекцией: у 7 - до 0,5, у 6 - до 0,6, у 3 - до 0,7. Поле зрения и глазное давление было в пределах нормы. Помимо оптического эффекта наблюдался хороший косметический эффект - было устранено помутнение роговицы, восстановлены ее прозрачность, а также правильное положение и форма зрачка. Отдаленные наблюдения показали дальнейшее повышение остроты зрения оперированных больных. В сроки 6-12 месяцев после операции у 9 больных острота зрения. С коррекцией повысилась до 0,7, у 7 больных - до 0,85-1,0. Осложнений в отдаленном периоде у больных отмечено не было. Таким образом, клинические испытания предложенного способа показали достижение поставленных цели и задачи и подтвердили его преимущества по сравнению с известными.