Спосіб екстракції травматичної катаракти з пошкодженням задньої капсули кришталика

Изобретение относится к медицине, в частности, к офтальмологии и может быть использовано для хирургического лечения травматических катаракт с поврежденной задней капсулой хрусталика или при ее отсутствии. Травмы глаза часто сопровождаются повреждениями хрусталика, проявляющимися в помутнении его, нарушении целостности задней капсулы, в дислокации хрусталика, когда в области зрачка задняя капсула вообще отсутствует. Как правило, при этом в переднюю камеру выпадает стекловидное тело, что может привести к развитию таких осложнений, как дистрофия роговицы, вторичная глаукома и т.д. Основным способом коррекции афакии в настоящее время является интраокулярная коррекция заднекамерными интраокулярными линзами. Задняя капсула хрусталика является основой, фиксирующей интраокулярную линзу в правильном положении. При нарушении целостности задней капсулы хрусталика наиболее эффективна шовная фиксация интраокулярной линзы к структурам глаза [Shin D.H., Нu B.V., Hong I.J. et al. Posterior chamber lens Implantation in the absence of posterior capsular support //Ophthalmol. Surg. - 1988. - V, 19. -№8,-P. 606-607]. Известен способ экстракции катаракты и имплантации заднекамерной интраокулярной линзы при отсутствии или повреждении задней капсулы хрусталика, заключающийся в том, что до проведения операционного разреза, в 5мм от лимба на 3-х и 9 часах устанавливают наконечник включенного диафаноскопа, перемещают его в меридиональном направлении к лимбу до появления светящегося кольца, обозначающего расположение цилиарной борозды, в этой зоне производят надрезы склеры через конъюнктиву протяженностью до 3 мм. Переднюю камеру вскрывают ножом по лимбу от 10 до 2-х часов, удаляют травмированный хрусталик, выпавшую часть стекловидного тела иссекают аппаратом витреотомом. Предварительно завязанную на каждой дужке интраокулярной линзы фиксирующую нить с атравматической иглой на конце через лимбальный разрез проводит в переднюю камеру, зрачок, заднюю камеру, выводят через область проекции надрезов склеры и эти надрезы на склеру. Интраокулярную линзу вводят в заднюю камеру глаза путем подтягивания завязанных на дужках интраокулярной линзы фиксирующих швов с одновременной подачей линзы пинцетом с противоположной стороны. Концы натянутых фиксирующих нитей проводят через края склеральных надрезов, связывают, Образовавшийся узел погружают вглубь надреза склеры [Усов В.Я. Имплантация заднекамерных линз в случаях повреждения или отсутствия задней капсулы хрусталика // Тез. докл. конф. офтальмологов. - Ашгабат Ылым, 1992. - С. 71-72]. Недостатком этой операции является то, что удаление стекловидного тела, производимое при открытом операционном разрезе проводится с преимущественной аспирацией за счет сниженной ирригации, связанной с потерей поступаемой в переднюю камеру ирригационной жидкости через открытый операционный разрез, в свою очередь преимущественно действующая аспирация, особенно при расширенном зрачке, приводит к удалению стекловидного тела не только из передней камеры, но и из передней трети полости глаза. Поэтому в задней камере, в зоне расположения заднекамерной интраокулярной линзы отсутствует стекловидное тело нормальной структуры и плотности и интраокулярная линза не имеет основы для правильного положения, повисает на фиксирующих швах, чем обусловлена частая ротация интраокулярной линзы вокруг своей оси. Другим негативным последствием удаления стекловидного тела не только из передней камеры, но и из заднего отдела глаза является опасность развития коллапса глаза вследствие избыточной потери стекловидного тела, а также нарушение нормальной структуры и разжижение стекловидного тела в полости глаза, которое может привести к развитию осложнений: дистрофия сетчатки, преретинальная фиброплазия, отслойка сетчатки и т.д. [Incidence and management of complications associated with par plana vitrectomy for premacular fibroplasia. Samual R. Pesin, R. losiph Olk New approach to vitrepretlnal Surgery // Int. Opfuhalmol. clinics, - 1992. -V. 32. - № 2, P. 95-104 Samual R, Pesin. R, losiph Olk, Grand M.G. Vitrectomy for premacular fibropiasia. Prognostic factors, long-term follow-up, and time course of visual improvement // Ophthalmology. 1991. V. 98.-P. 1109-1114]. Недостатком этого способа является также то, что много манипуляций в передней камере и области зрачка (проведение фиксирующих нитей, проведение интраокулярной линзы в заднюю камеру) производится при незаполненной камере со спавшимися стенками, что приводит к повышенной травматизации эндотелия роговицы и радужки и увеличивает риск развития послеоперационных осложнений таких, как дистрофия и помутнение роговицы, иридоциклит и др. Еще один недостаток этого способа состоит в повышенномриске отрыва фиксирующих нитей, деформации дужек интраокулярной линзы и опасности травматизации роговицы и радужки при введении интраокулярной линзы в переднюю камеру со спавшими стенками предлагаемым способом путем подтягивания, а значит и натягивания, фиксирующих швов с одновременной подачей линзы пинцетом с противоположной стороны. Наиболее близким к предлагаемому является способ экстракции катаракты и имплантации заднекамерной линзы при повреждении или отсутствии задней капсулы хрусталика, заключающийся во вскрытии передней камеры по лимбу, удалении травматической катаракты, иссечении выпавшей части стекловидного тела, проведении атравматических игл с фиксирующими нитями, предварительно завязанными на дужках интраокулярной линзы, через лимбальный разрез в переднюю камеру, через зрачок в заднюю камеру, выведении их через все оболочки глаза на склеру, введении интраокулярной линзы в заднюю камеру, подтягивании фиксирующих интраокулярную линзу швов и фиксации их к поверхностным слоям склеры [Stark W.J., Goodman G.D. Posterior chamber Intraocular lens Implantation in the absence of posterior capsular support // Ophthalmol. Surg. - 1988. - V. 19. - №4. - P. 240]. Недостатком этого способа является то, что многие манипуляции в передней камере и области зрачка проведение фиксирующих швов, введение в заднюю камеру интраокулярной линзы - выполняются после удаления выпавшего стекловидного тела из передней камеры в условиях незаполненной передней камеры со спавшимися стенками, что приводит к повышенной травматизации эндотелия роговицы и радужки и является фактором риска развития послеоперационных осложнений (дистрофия и помутнение роговицы, иридоциклит и др.). Недостатком этого способа является также то, что удаление выпавшего в переднюю камеру стекловидного тела до имплантации заднекамерной интраокулярной линзы при открытом операционном разрезе проводится в условиях преобладания аспирации над ирригацией, что связано с потерей поступающей в переднюю камеру ирригационной жидкости через открытый операционный разрез. При этом аспирируется стекловидное тело не только из передней камеры, но и через область расширенного зрачка из передней трети полости глаза. В связи с этим, в задней камере стекловидное тело нормальной структуры отсутствует и заднекамерная интраокулярная линза не имеет основы для правильного положения, находится в подвешенном состоянии, чем вызвана часто встречающаяся у этих больных ротация линзы вокруг оси. Кроме того, удаление стекловидного тела не только из передней камеры, но и из заднего отдела глаза, характерное для этого способа операции, может привести к развитию осложнений как во время операции коллапс глазного яблока, связанный с удалением большого количества стекловидного тела, так и в послеоперационном периоде - дистрофия сетчатки, преретинальная фиброплазия, отслойка сетчатки и др., связанные с нарушением структуры стекловидного тела и его разжижением. В основу изобретения поставлена задача усовершенствования операции экстракции травматической катаракты с имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы при поврежденной задней капсуле хрусталика или ее отсутствии, заключающаяся в снижении травматизации тканей глаза эндотелия роговицы и радужки при проведении интраокулярной линзы и фиксирующих линзу швов через переднюю камеру и зрачок в заднюю камеру, а также в предотвращении нарушения структуры стекловидного тела в заднем отделе глаза, что обеспечивает правильное положение интраокулярной линзы и предупреждает развитие осложнений в послеоперационном периоде. Поставленная задача решается тем, что в способе экстракции травматической катаракты с имплантацией заднекамерной линзы при поврежденной задней капсуле хрусталика или ее отсутствии, содержащем вскрытие передней камеры по лимбу, удаление травматической катаракты, проведение атравматических игл с фиксирующими нитями, завязанными на дужках интраокулярной линзы, через лимбальный разрез в переднюю камеру, через зрачок в заднюю камеру, проведение их через все оболочки глаза на склеру, введение интраокулярной линзы в заднюю камеру, подтягивание фиксирующих швов и фиксацию их к поверхностным слоям склеры, согласно изобретению после удаления травматической катаракты атравматические иглы с фиксированными к дужкам интраокулярной линзы нитями проводят через выпавшее стекловидное тело в переднюю камеру и область зрачка в заднюю камеру и проводят их через все оболочки глаза на склеру, имплантируемую интраокулярную линзу проводят через выпавшее стекловидное тело в переднюю камеру и область зрачка в заднюю камеру, после подтягивания предварительно наложенных фиксирующих интраокулярную линзу швов, фиксации их к склере, сужения зрачка путем введения в переднюю камеру раствора Рингер-Локка с добавлением 1% раствора пилокарпина, и наложения швов на лимбальный разрез между швами в переднюю камеру вводят наконечник витреотома и удаляют выпавшее стекловидное тело из передней камеры. Таким образом, совокупность отличительных признаков обеспечивает· новый положительный эффект, заключающийся в снижении травматизации тканей глаза (эндотелия роговицы и радужки) при проведении операции экстракции травматической катаракты с имплантацией эаднекамерной интраокулярной линзы при поврежденной задней капсуле хрусталика или ее отсутствии, в предотвращении развития осложнений во время операции и в послеоперационном периоде и в повышении эффективности восстановительного лечения больных с этой патологией. Предложенный способ экстракции травматической катаракты с имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы при поврежденной задней капсуле хрусталика или ее отсутствии осуществляется следующим образом. Обработка операционного поля 1% раствором бриллиантовой зелени, эпибульбарная анестезия 0.25% раствором дикаина. Акинезия и ретробульбарная анестезия 2% раствором новокаина. На верхнюю прямую мышцу накладывают шов-держалку. Производят разрез конъюнктивы с отсепаровкой от лимба от 9 до 3 часов. Переднюю камеру вскрывают по лимбу от 10 до 2 часов ножом, удаляют травмированный хрусталик. Предварительно завязанную на каждой дужке интраокулярной линзы фиксирующую нить с атравматической иглой на конце через лимбальный разрез проводят через выпавшее стекловидное тело в переднюю камеру и область зрачка в заднюю камеру, выводят их через все оболочки на склеру в 1-1,5 мм от лимба на 3-х и 9 часах. Интраокулярную линзу захватывают пинцетом, проводят через выпавшее стекловидное тело в переднюю камеру и область зрачка в заднюю камеру, подтягивают предварительно наложенные швы, фиксируют их к поверхностным слоям склеры. Вводят в переднюю камеру раствор Рингер-Локка с добавлением 1% раствора пилокарпина, после сужения зрачка на лимбальный разрез накладывают узловатые швы. Между швами вводят в переднюю камеру наконечник витреотома и удаляют выпавшее стекловидное тело из передней камеры. Накладывают дополнительные герметизирующие швы на лимбальный разрез. Вводят в переднюю камеру раствор Рингер-Локка до восстановления ее нормального объема и тургора глаза. Швы покрывают конъюнктивой и фиксируют последнюю двумя швами, наложенными на края ее разреза. В нижний свод вводят 40 мг гентамицина и 0,5 мл дексазона, накладывают бинокулярную повязку. Клинические испытания предложенного способа экстракции травматической катаракты с имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы при поврежденной задней капсуле хрусталика или ее отсутствии проведены в отделении реконструктивной микрохирургии повреждений глаза института глазных болезней и тканевой терапии им. В.П.Филатова АМН Украины. Пример. Больной К., 29 лет. История болезни №297364, поступил в отделение 29.05.96 г. с диагнозом: правый глаз - исход контузии, сублюксированная травматическая катаракта; левый глаз - здоров. При поступлении: острота зрения правого глаза - 0,02, коррекция не улучшает. Поле зрения в норме. Внутриглазное давление - 20мм рт.ст. Умеренная конъюнктивальная инъекция, роговица прозрачна, передняя камера глубокая, заполнена стекловидным телом, зрачок 4 мм, хрусталик мутный, сублюксирован, смещен несколько книзу, глубжележащие отделы не видны, 30.05.96 г. произведена операция: интракапсулярная экстракция сублюксированной катаракты с имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы по предлагаемому способу. Произведена обработка операционного поля 1% раствором бриллиантовой зелени. Эпибульбарная анестезия 0,25% раствором дикаина. Акинезия век и ретробульбарная анестезия 2% раствором новокаина. На верхнюю прямую мышцу наложен шов-держалка. Разрез конъюнктивы от 9 до 3 часов с отсепаровкой от лимба. Передняя камера вскрыта по лимбу алмазным ножом от 10 до 2 часов. Петлей удален поддвывихнутый хрусталик. Для имплантации нами использована S-образная модель заднекамерной интраокулярной линзы фирмы "Alcon", На каждой дужке линзы предварительно завязана фиксирующая нить 10/0 с атравматической иглой на конце. С помощью иглодержателя каждая игла с нитью проведена через лимбальный разрез, выпавшее стекловидное тело в переднюю камеру и область зрачка в заднюю камеру и выведена через оболочки глаза на 3 и 9 часах в 1,5мм от лимба. Интраокулярная линза захвачена пинцетом, проведена через выпавшее стекловидное тело в переднюю камеру и через область зрачка в заднюю камеру, фиксирующие линзу швы подтянуты и проведены через поверхностные слои склеры вблизи точки их выхода на поверхность глаза и завязаны. В переднюю камеру введено 0,3 мл раствора Рингер-Локка с добавлением 1 капли 1% раствора пилокарпина. После сужения зрачка наложены узловатые швы на края лимбального разреза. Между швами в переднюю камеру введен наконечник витреотома MVS-XX, с помощью которого удалено выпавшее стекловидное тело из передней камеры. Наложены дополнительные швы на края лимбального разреза в месте ввода наконечника витреотома. В переднюю камеру введен раствор Рингер-Локка до восстановления ее нормального объема и тургора глаза. Швы покрыты конъюнктивой, на нее наложено 2 шва по краям разреза. В нижний свод введено 40 мг гентамицина и 0,5 мл дексазона. Наложена бинокулярная повязка. Во время операции и в послеоперационном периоде осложнений не было. Больной получил общепринятый курс противовоспалительной терапии. Состояние при выписке: правый глаз спокоен, роговица прозрачна, передняя камера глубокая, влага передней камеры прозрачна, зрачок в диаметре 3 мм, положение интраокулярной линзы правильное. Острота зрения правого глаза - 0,85; поле зрения в норме. Внутриглазное давление - 19мм рт.ст. Всего под наблюдением находилось 62 больных в возрасте от 16 до 59 лет, из них у 17 больных травматические катаракты с обширным повреждением задней капсулы хрусталика, у 21 - сублюксированные катаракты, у 24 - полный вывих хрусталика в стекловидное тело. Исходная острота зрения у больных была в пределах: светоощущение с правильной светопроекцией - 0,05 с коррекцией. Поле зрения у всех больных было в пределах нормы. Внутриглазное давление у 43 больных было нормальным, у 19 больных повышенным до 30,0-32,0 мм рт.ст. В случаях повышения внутриглазного давления в предоперационную подготовку входили гипотензивные средства. Всем этим больным была произведена экстракция травматической катаракты с имплантацией эаднекамерной интраокулярной линзы по предложенному способу. Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде отмечено не было ни у одного больного. При выписке у всех больных наблюдалось повышение остроты зрения: у 37 больных - до 0,5-0,6 и у 25 до 0,7-1,0. Поле зрения и внутриглазное давление у всех больных были в пределах нормы. Отдаленные наблюдения показали дальнейшее повышение остроты зрения оперированных больных. В сроки 7-12 месяцев после операции у 21 из 37 больных острота зрения повысилась от 0,5-0,6 до 0.85-1.0. Осложнений в отдаленном периоде у больных отмечено не было. Таким образом, клинические испытания предложенного способа показали достижение поставленных цели и задачи и подтвердили его преимущества по сравнению с известными.