Спосіб хірургічного лікування паралітичної косоокості

Изобретение относится к медицине, конкретно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения паралитического косоглазия. Известен метод хирургического лечения паралитического косоглазия, заключающийся в том, что производят полукруглый разрез конъюнктивы на расстоянии 8 - 10мм от лимба, выделяют функционирующую мышцу-антагонист, на край ее сухожилия накладывают шелковый шов, половину сухожилия пересекают у места прикрепления мышцы к склере, от места отсечения сухожилия мышцу разрезают вдоль ее тела по длине в пределах 3,5см, на свободный край образованного таким образом сухожильномышечного лоскута накладывают второй шов, концы швов не срезают, а проводят вместе с мышечным лоскутом под расположенной рядом прямой и косой мышцами, подводят лоскут к парализованной мышце и подшивают его теми же швами к волокнам парализованной мышцы на расстоянии 1см от места прикрепления. Недостатки этого способа заключаются в следующем: - фиксация лоскута мышцы-антагониста к мышечным волокнам парализованной мышцы снижает амплитуду движения глаза в сторону парализованной мышцы за счет перегиба и растягивания парализованной мышцы и является фактором риска прорезывания фиксирующих швов; - функционирующая мышца-антагонист не расщепляется до конца, поэтому основной участок нерасщепленной мышцы является общим основанием, при сокращении он не обеспечивает раздельного действия мышечных лоскутов в разном направлении при необходимости поворота глаза в сторону парализованной или функционирующей мышцы; в этом случае обеспечивается не столько подвижность, сколько симметричное расположение глаза при взгляде прямо; - пересадка одного мышечного лоскута функционирующей мышцы-антагониста может привести к появлению вертикального компонента косоглазия. Задачей изобретения является усовершенствование операции устранения паралитического косоглазия, в результате чего достигается увеличение объема движения глазного яблока в сторону парализованной мышцы, исключение прорезывания швов и рецидива косоглазия, а также возможность устранения вертикального компонента косоглазия. Привносимые в объект усовершенствования заключаются в том, что из функционирующей мышцы-антагониста выкраивается не один краевой, а два лоскута для перенесения их на сторону парализованной мышцы, причем рассечение мышцы-антагониста производится на всем протяжении до сухожильного кольца, расположенного у вершины орбиты; фиксация двух лоскуто в, выкроенных из функционирующей мышцы-антагониста производится к склере в месте прикрепления парализованной, а не к мышечным волокнам, причем после фиксации одного из перенесенных пучков при наличии вертикального компонента косоглазия для его устранения второй мышечный пучок фиксируется соответствующим смещением по вертикали. Предложенный способ осуществляется следующим образом. Производят круговой разрез конъюнктивы вдоль лимба. Отсепаровывают конъюнктиву и тенонову капсулу от глазного яблока в сторону сводов. Выделяют парализованную мышцу и остальные мышцы глаза. Функционирующую мышцу-антагонист выделяют от места прикрепления к склере до вершины орбиты. У места прикрепления к склере функционирующую мышцу-антагонист делят на три части с таким расчетом, чтобы две боковые ее части в сумме равнялись центральной (фиг.1). На каждый боковой сухожильно-мышечный пучок накладывают по одному петлеобразному шву, с помощью которого захватывают оба края выделенного лоскута (фиг.2). Боковые лоскуты мышц последовательно отрезаются от места прикрепления к склере. Линия разреза при этом проходит центральнее наложенного шва. От места отсечения лоскутов от склеры мышцуантагонист разрезают вдоль ее длины до прикрепления к сухожилию у вершины орбиты (фиг.3). Образованные таким образом мышечные лоскуты с помощью наложенных ранее швов проводят за экватором глаза: верхний пучок - под верхней прямой и косой мышцами, нижний - под нижней прямой и над нижней косой мышцами. Оба пучка мышц подводят к месту прикрепления парализованной мышцы соответственно и сближаются под сухожилием парализованной мышцы на уровне линии ее прикрепления к склере (фиг.4). Мышечные лоскуты фиксируются с помощью наложенных ранее швов к склере в месте прикрепления парализованной мышцы. При отсутствии вертикального компонента оба пучка мышц фиксируются к склере рядом так, чтобы внутренние их волокна соприкасались у места фиксации. При наличии же вертикального компонента один из мышечных пучков фиксируется с соответствующим смещением по вертикали. После завязывания швов глаз принимает правильное положение (фиг.5). Конъюнктива равномерно расправляется на глазном яблоке и фиксируется несколькими швами у лимба. Преимущества предлагаемого способа хирургического лечения паралитического косоглазия заключаются в следующем: два пучка мышц позволяют устранить не только горизонтальное косоглазие, но и вертикальный компонент, благодаря возможности перемещения места прикрепления одного лоскута по вертикали; при разделении мышечных лоскутов до сухожильного кольца образуются две самостоятельные мышцы, которые после подшивания их к месту прикрепления парализованной мышцы работают в одном направлении, а оставшаяся мышца-антагонист - в другом; благодаря фиксации двух мышечных пучков к склере в месте прикрепления парализованной мышцы, в не к ее мышечным волокнам, увеличивается сила натяжения пересаженных мышц и надежность фиксации. Пример. Больная Б-е, 8 лет, ист.бол. №305304/922902. находится под наблюдением института им. Филатова с 1991г. по поводу расходящегося паралитического косоглазия, птоза, амблиопии левого глаза после перенесенной нейроинфекции. Правый глаз здоров. До обращения в институт Филатова ребенок дважды оперировался известными методами в гг.Москве и Санкт-Петербурге по поводу расходящегося косоглазия. Однако успеха не было. 25.09.91г. в детском Отделении института Филатова была проведена операция - устранение птоза путем укорочения леватора с одновременной рецессией наружной прямой мышцы, также без желаемого эффекта. В результате трех предшествующих операций по поводу косоглазия образовались васкуляризированные рубцы конъюнктивы и периферическое, помутнение роговицы изнутри. В дальнейшем в оперативном лечении косоглазия было отказано из-за бесперспективности, рекомендовалось лечение каплями дексазона в связи с хроническим воспалением конъюнктивы. По настойчивой просьбе родителей улучшить внешний вид ребенка была предпринята попытка коррекции косоглазия по предлагаемой методике. Состояние перед операцией было следующим: полный оперированный птоз, расходящееся паралитическое косоглазие, васкуляризированный рубец конъюнктивы и частичное периферическое помутнение роговицы изнутри, амблиопия левого глаза. Угол косоглазия кнаружи 35, отсутствие подвижности глаза кнутри, ограничение подвижности глаза кверху и книзу. Острота зрения 0,04 не коррегируется. Среды прозрачны, изменений на глазном дне нет. Правый глаз здоровый. Острота зрения 1,0. 25.05.93г. произведено устранение косоглазия по предлагаемой методике. Операция проводилась под наркозом следующим образом. Обработка операционного поля 1% раствором бриллиантовой зелени, веки фиксированы векорасширителем. Конъюнктивальными ножницами произведен круговой разрез конъюнктивы вдоль лимба. Конъюнктива и тенонова капсула отсепарована от глазного яблока, освобождена от Рубцовых сращений. Выделены все мышцы глаза без нарушения их влагалища. Парализованная мышца освобождена от рубцовы х спаек. Функционирующая мышцаантагонист выделена от места прикрепления к склере до вершины орбиты. При ее выделении использовались орбитальные ранорасширители. Мышца-антагонист оказалась гипертрофированной. Она была расправлена на крючке для косоглазия, и разделена у места прикрепления к склере на три сухожильномышечных пучка: два боковых и один центральный. На два боковых пучка последовательно наложен петлеобразный шов 5 0 на атравматической игле. Придержав и слегка натянув концы швов, наложенных на верхний мышечный пучок, одной рукой часть этого пучка отсечена другой рукой ножницами от места прикрепления к склере в обозначенных ранее пределах. Аналогичным способом отрезан от склеры нижний боковой пучок мышцы. У места прикрепления оставшегося центрального пучка мышцы-антагониста наложен элисклеральный отводящий шов 3 - 0, с помощью которого глаз повернут кнутри. Рана расширена орбитальными крючками, а глаз отведен кнутри так, чтобы вся наружная прямая мышца стала видна до вершины орбиты. Под контролем зрения, придерживая отсеченный от склеры верхний мышечный лоскут за швы левой рукой, правой рукой с помощью ножниц Кастровьехо произведен разрез вдоль мышцы до места прикрепления ее у вершины орбиты. В результате образовался верхний сухожильно-мышечный пучок. Таким же образом выкроен нижний сухожильно-мышечный пучок. Затем отводящий шов отпущен. Анатомическим изогнутым под прямым углом пинцетом захвачены концы нитей от верхнего сухожильно-мышечного лоскута и проведены под верхней прямой и косой мышцами, затем проведены под нижней прямой мышцей концы нитей от нижнего сухожильномышечного пучка. При потягивании за нити оба пучка подведены к месту прикрепления парализованной мышцы: верхний - свер ху, нижний - снизу. С помощью атравматической иглы швы от лоскутов проведены соответственно под парализованной мышцей, через сухожилие и склеру и выведены кпереди от линии прикрепления мышцы. Потягивая за эти швы и используя орбитальные расширители раны, осуществлен контроль за положением мышечных пучков в орбите: лоскуты были расправлены, не перекручены и не пережаты другими мышцами. После этого глаз был повернуте помощью ранее наложен ного отводящего шва кнутри, швы от двух мышечных пучков подтянуты и завязаны. При этом глазу придано положение небольшой гиперкоррекции кнутри. Рана обработана раствором 30% альбуцида, конъюнктива расправлена на поверхности глаза и фиксирована несколькими микрошвами к лимбу. Отводящий шов проведен через конъюнктиву на поверхность глаза, затем через верхнее и нижнее веко и фиксирован у внутреннего угла глаза над сомкнутыми веками, удерживая глаз в положении гиперкоррекции. На глаз наложена асептическая повязка. Первая перевязка - через два дня. Снят отводящий шов. Положение глаза в небольшой гиперкоррекции кнутри. Заживление гладкое. На 5 - й день после операции положение глаза почти центральное, появилась небольшая подвижность глаза кнутри. При выписке - 3.06.93г. гиперкоррекция кнутри в пределах 3 - 5, подвижность глаза кнутри в пределах 10. Косметический эффект хороший. Через два месяца при контрольном обследовании положение глаза правильное, подвижность кнутри до 20, острота зрения после центрирования глаза повысилась от 0,04 до 0,25.11.08.93г. произведено устранение птоза путем укорочения леватора с неполной коррекцией верхнего века из-за ограничения подвижности глаза кверху. В результате улучшился внешний вид ребенка и повысились зрительные функции больного глаза. Полученный эффект стойко сохраняется до настоящего времени. Предлагаемый способ прошел клинические испытания в детском отделении института им. Филатова АМН Украины. Всего было оперировано по предлагаемой методике 5 детей с паралитическим косоглазием. Из них косоглазие было расходящимся у четырех детей и сходящимся у одного ребенка. Расходящееся косоглазие у двух детей сочеталось с птозом верхнего века. Все эти больные ранее безуспешно оперировались по поводу косоглазия известными методами, в том числе неоднократно. В результате проведенной операции по предложенной методике у всех оперированных был получен хороший результат: достигнуто правильное или почти правильное положение глаза, появилась подвижность глаза в сторону парализованной мышцы в пределах 10 - 17 без нарушения подвижности глаза в сторону функционирующей мышцы-донора. У трех больных после установки глаза в правильное положение отмечалось значительное повышение остроты зрения. Срок отдаленных наблюдений от 6мес до 1 года. Полученные клинические результаты позволяют сделать выводы о существенных преимущества х предлагаемого способа лечения паралитического косоглазия и возможности его применения в клинической практике.