Спосіб дренування черевної порожнини при лапароскопічній холецистектомії гострого деструктивного холециститу, ускладненого перевезикальним абсцесом

Спосіб дренування черевної порожнини при лапароскопічній холецистектомії деструктивного холециститу, ускладненого перевезикальним абсцесом, що включає дренування трубчастими дренажами підпечінкового і правого піддіафрагмального просторів, який відрізняється тим, що додатково здійснюється розріз шкіри довжиною 2,5см від трубчастого дренажу підпечінкового простору з утворенням контапертури, через яку, вздовж трубчастого дренажу, проводиться дренаж з рукавичної гуми до порожнини абсцесу. (19) (21) u200608888 (22) 09.08.2006 (24) 15.02.2007 (46) 15.02.2007, Бюл. №2, 2007р. (72) Бондарєв Ростислав Валентинович, Бондарєв Валентин Іванович, Алєксєєв Олексій В'ячеславович (73) Бондарєв Ростислав Валентинович, Бондарєв Валентин Іванович, Алєксєєв Олексій В'ячеславович 3 20821 загальним знеболенням. Операцію виконують із стандартних 4-х точок. Перший троакар для лапароскопа вводиться над або під пупком. Після ревізії черевної порожнини і оцінки технічних можливостей лапароскопічної операції проводиться лапароскопічна холецистектомія від шийки або від дна жовчного міхура. Останній поміщається в контейнер. Під- і надпеченочні простори санують 0,8%-ним електрохімічно активованим розчином калію хлориду (анолит). З правої половини живота видаляється 5мм-вий троакар, на його місце встановлюється троакар 10мм-вий, через який в підпечінковий простір до порожнини абсцесу проводиться хлорвініловий трубчастий дренаж 7мм до проекції винслова отвору. Троакар 10мм видаляється, далі, паралельно ребрової дуги латеральніше від даного встановленого трубчастого дренажу, проводиться розріз шкіри довжиною 2,5см. Рана розводиться гачками. Тканини пошарово розсікаються до очеревини, розкриваючи останню. Через даний доступ з черевної порожнини витягується контейнер з жовчним міхуром. Дренаж з гуми рукавички вікончатим ("окончатым" російською) затискачем (Льюїра і т.д.) встановлюється вздовж трубчасто го дренажу в підпечінковий простір. Даний дренаж, шириною до 3см, виготовляється шляхом подовжнього розтину стерильної хірургічної рукавички №9. Після цього створюється пневмоперитониум і проводиться контроль встановленого рукавично-трубчастого дренажу. Вікончатий затискач для проведення дренажу використовується з метою меншої травматизації їм навколишніх тканин. Гумова рукавичка і трубка фіксуються лігатурами до шкірних країв контрапертурной рани. Через троакарний доступ під мечовидним відростком в правий піддіафрагмальний простір додатково встановлюється трубчастий дренаж діаметром 5мм, оскільки в післяопераційному періоді за рахунок присмоктуючої дії діафрагми відбувається велике скупчення перитонеального ексудату в піддіафрагмальному просторі. Приклад Хвора К., 73 років, поступила в клініку 9.05.06р., через 7 діб з моменту появи болів в правій підреберній області. Виражене посилення болів, підвищення температури тіла до 38°С відзначила за 18 годин до моменту надходження в хірургічний стаціонар. При огляді стан середньої тяжкості. Пульс 96уд/хв, ритмічний, задовільного наповнення. AT 160/90мм.рт.ст. Язик сухий, обкладений білястим нальотом. Живіт помірно роздутий, права його половина дещо відстає в акті дихання. При пальпації спостерігається хворобливість і ригідність м'язів в правому підребер'ї. В проекції дна жовчного міхура пальпується різко хворобливий, щільний інфільтрат 8´6см. Позитивні симптоми характерні для гострого холециститу. УЗІ ОБП Закл.: ЖКХ. Гострий холецистит. УЗІ ознаки вільної рідини в черевній порожнині. УЗІ ознаки рідинного скупчення в підпечінковому просторі. Діагноз під час вступу: ЖКХ. Гострий деструктивний холецистит. Місцевий перитоніт. Перевезікальний абсцес. 4 Після передопераційної підготовки 9.05.06p. проведена відеолапароскопія. При ревізії в підпечінковому просторі визначається інфільтрат, в який залучені сальник, жовчний міхур, гепатодуоденальна зв'язка, дванадцятипала кишка. В над- і підпечінковому просторах до 160мл серозногнійного вмісту. При виділенні жовчного міхура з інфільтрату розкрився перевезикальний абсцес. Жовчний міхур гангренозно змінений, містить 3 перфоративних отвори в місцях некротичних змін його стінки. Гнійний вміст аспіріровано, міхур пунктирований, лапароскопічна холецистектомія проведена від шийки. Над- і підпечінкові простори санують 0,8%-ним електрохімічно активованим розчином калію хлориду (анолит). Через введений 10мм-ий троакар в правій половині живота в підпечінковий простір до порожнини абсцесу встановлений трубчастий дренаж діаметром 7мм. Далі паралельно ребровійдузі, латерально від дренажу на відстані 2,5см розітнута шкіра, пошарово тканини до очеревини з розтином останньої. Через даний доступ видалений контейнер з жовчним міхуром і вікончатим затискачем по ходу трубчастого дренажу встановлений дренаж з гуми рукавички. Після створення пневмоперитонеума проведений контроль встановленого рукавично-трубчастого дренажу і поставлений трубчастий дренаж діаметром 5мм через троакарний доступ під мечевидним відростком в правий піддіафрагмальний простір. Діагноз після операції: ЖКБ. Гострий калькулезний гангренозний холецистит, ускладнений перфорацією, перевезикальним абсцесом. Післяопераційний період протікав гладко. Хворому проводили комплексне лікування, що включає інфузійну, дезинтоксикаційну, антибактеріальну терапію, гепатотропні засоби. Трубчасті дренажі видалені на 3-ю добу. Трубчастий дренаж підпечінкового простору функціонував першу добу. Після його видалення встановлено, що він заповнений тканинним детритом, а основну роль в дренажній функції виконував дренаж з гуми рукавички, який був змінений на 3-ю добу і повністю видалений на 5-у добу у зв'язку зі скудним по ньому серозним відокремлюванням. При контрольному УЗІ скупчення рідини в підпечінковому просторі не знайдено. Хворий в задовільному стані виписаний на 6-у добу. Запропонованим способом прооперовано 18 хворих. Ускладнень не спостерігалося. Середні терміни лікування склали 6-8 днів. Тоді як у 8 хворих прооперованих за способом - близьким аналогом у 2-х проведена релапароскопія з санацією підпечінкового простору і переустановленням дренажу, у 3-х - в зв'язку з неадекватним дренуванням абсцесу в підпечінковому просторі проведена мінілапаротомія в області правого підребер'я невеликим доступом для адекватного локального дренування порожнини абсцесу. Середні терміни лікування в стаціонарі склали від 6 до 12 днів. Таким чином, використання запропонованого способу дренування черевної порожнини при лапароскопічній холецистектомії деструктивного холециститу, ускладненого перевезикальним абсцесом, дозволяє більш адекватно дренуватити порожнину перевезикального абсцесу і тим самим 5 20821 зменшити число ускладнень в післяопераційному періоді і скоротити терміни лікування. Джерело інформації: 1. Бабалич А.К., Хаджиев О. Ч., Войтенко В.К. и др. Малоинвазивная холецистектомия при ост Комп’ютерна в ерстка М. Ломалова 6 ром холецистите // Експериментальна і клінічна медицина. - 2004, №3, С.175-178. 2. Запорожан В.Н., Грубник В.В., Саенко В.Ф. Видеоэндоскопические операции в хирургии и гинекологии // Київ "Здоров'я", 1999, С.99-100. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство осв іт и і науки України Держав ний департамент інтелектуальної в ласності, вул. Урицького, 45, м. Київ , МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислов ої в ласності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601