Спосіб діагностики ішемічної хвороби серця

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к кардиологии, и может быть использовано в амбулаторных и стационарных условиях, а также в работе врачебно-трудовой экспертизы. Известен способ диагностики ишемической болезни сердца (ИБС) - селективная коронароангиография [Петросян Ю.С., Зингерман Л.С. Коронарография. - М.: Медицина. 1974. - 152 с], позволяющий определять стенозирующие изменения в коронарных артериях. 'Способ осуществляют путем селективного введения рентгеноконтрастных растворов в коронарные артерии (КА). Наибольшее распространение имеют две методики селективной коронарноангиографии (КАГ) - по Джадкинсу (предполагается введение катетера путем чрескожной пункции бедренной артерии) и по Соунсу (заключается во введении катетера через отсепарированную правую плечевую артерию). Недостатками известного способа являются техническая сложность выполнения процедуры, инвазивный характер исследования, ряд противопоказаний и осложнений и, в связи с этим, ограниченность применения в повседневной практике. При проведении КАГ имеется риск повреждения КА с развитием инфаркта, а также возможность тромбоэмболических осложнений в результате формирования тромбов на кончике катетера. При КАГ могут возникнуть нарушения ритма сердца вплоть до фатальных - остановка сердца, фибрилляция желудочков (Гасилин B.C.. Сидоренко Б.А. Стенокардия.-М.: Медицина, 1987.-240 с). При поражении основного ствола левой коронарной артерии в момент ее контрастирования такие осложнения особенно часты. Известен способ диагностики ИБС путем выполнения пробы с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре (Сидоренко Б.А., Савченко А.П., Лякишев А.А. и соавт. Сопоставление результатов чреспищеводной электрической стимуляции левого предсердия, велоэргометрии и селективной коронарографии при диагностике ишемической болезни сердца. - Кардиология. - 1985. - № 11. - С. 18-25.) прототип. Недостатком этого способа является то, что он не обеспечивает достаточной точности диагностики коронарной недостаточности: число ложноположительных результатов составляет 10-15%; ложноотрицательных - 10-37%. Известно также, что даже у лиц с верифицированным коронарным атеросклерозом (данными КАР), типичной клиникой ишемической болезни сердца (ИБС) и острым инфарктом миокарда в анамнезе с помощью велоэргометрии удается зарегистрировать лишь 47-52% положительных проб. (Butman S.M., Olson H.G. Early exersice testing after stabilization of unstable angina. Correlation with coronary angiographic findings and subsequent cardiac events -Amer. HeartJ.-1986.-V. 111. — ISIs 1. — P. 11-19). Задачей авторов является повышение точности диагностики. Эта задача достигнута путем проведения велоэргометрического теста (велоэргометрии, ВЭМ) и при сомни-• тельном результате теста дополнительного осуществления рентгентелевизионного исследования сердца. При выявлении в КА кальцификатов диагностируют коронарную недостаточность. Введение дополнительной операции рентгентелевизионного исследования сердца обусловлено тем, что почти у трети (31,2%) больных с нормальными КА, поданным КАГ, проба оказывается сомнительной. Чувствительность ВЭМ (процент положительных результатов у больных со стенозирующим коронарным атеросклерозом) в среднем составляет 80-95%; специфичность (процент отрицательных результатов среди лиц без стенозирующих изменений КА) - 60-75%, что подтверждает необходимость выделения специфических и более достоверных признаков ишемии миокарда при нагрузочных пробах (Лупанов В.П., Маза-ев В.П., 1978). Тем более, что ВЭМ не может быть доведена до получения электрокардиографических диагностических критериев у 25% больных, чаще у женщин, из-за усталости ног, общей слабости, подъема артериального давления (АД) выше 230 и 120 мм рт.ст., отказа из-за боязни появления боли (Сидоренко Б.А., Лякишев А.А., 1986). Кроме того, в практической деятельности при решении вопросов трудовой экспертизы не исключена также аггравация или симуляция пациентом приступа стенокардии при проведении ВЭМ. КАГ, обладая наибольшей диагностической ценностью, ввиду технической сложности выполнения и риска, связанного с самой методикой, не находит еще широкого применения в практике. Для практической медицины особое значение приобретает рентгентелевизион-ное просвечивание органов грудной клетки, при помощи которого удается выявить отложения солей кальция на интимальной поверхности КА. Установлено, что отложение солей кальция является конечной стадией процесса комплексного атероматозного поражения. Кальцификация КА, выявляемая рентгенологически, тесно коррелирует со стенозирующими изменениями этих артерий - 95% кальциноза КА соответствуют гемодинамически значимому обструктивному поражению (Вихерт A.M. и соавт.,1970). Ценность этого симптома велика, так как он указывает на место органического поражения артерий, возможную локализацию стенозам может быть использован в качестве дополнительного диагностического критерия ИБС, в частности при сомнительном результате ВЭМ пробы. Особенно актуальны данцые рентгентелевизионного исследования сердца в отношении впервые выявленных случаев ИБС у лиц молодого возраста, когда чаще всего бывает сомнительный результат пробы. Определение при этом кальцификатов КА с большой вероятностью указывает на наличие у обследуемого коронарной недостаточности, обусловленной ИБС. Теоретически рентгеноскопия сердца и нагрузочный тест являются взаимодополняющими средствами выявления ИБС, поскольку результаты первой свидетельствуют об атеросклерозе КА, а изменения электрокардиограммы (ЭКГ) на фоне пороговой физической нагрузки - об ухудшении коронарного кровотока. Таким образом, сочетание рентгентелевизионного выявления кальцификатов КА и ВЭМ позволяет повысить диагностическую значимость теста, которая определяется не только чувствительностью и специфичностью, но и, согласно теоремы Байеса, распространенность ИБС в популяции (Las-lett L.J., 1984), то есть, чем меньше распространенность болезни у изучаемого контингента, тем больше вероятность получения ошибочных результатов нагрузочных проб. Технический результат предполагаемого исследования по сравнению с прототипом подтвержден исследованиями, проведенными в клинике Украинского НИИ терапии (г.Харьков) на 45 больных. Предложенный способ диагностики позволяет повысить точность диагностики на 33 %, сократить сроки обследования пациента, обеспечивает возможность выделения группы риска развития коронарной недостаточности, инфаркта миокарда, внезапной смерти и дифференцированного подбора адекватной терапии. Предложенный способ диагностики может быть использован при решении вопросов экспертизы трудоспособности, а также в отборе контингента лиц для проведения КАГ и последующего аорто-коронарного шунтирования. Кроме того, данный способ является неинвазивным и может найти широкое применение в клинической практике по сравнению с известным способом выявления коронарной недостаточности путем проведения КАГ. Отличительные признаки предложенного решения по сравнению с прототипом соответствуют критерию "новизна" и требованиям изобретательского уровня. Заявляемый способ осуществляют следующим образом. 1. Проводят ВЭМ по известной методике непрерывно ступенчато возрастающей нагрузки (Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988). Начинают исследование с физической нагрузки мощностью 150 кгм/мин с последующим увеличением мощности на 100% на каждой ступени. 2. Записывают ЭКГ в 12 общепринятых отведениях и измеряют АД каждые 3 минуты (при непрерывном осциллоскопическом контроле за ЭКГ). 3. Прекращают пробу по достижению субмаксимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) или/и признаков ишемии миокарда - типичного ангинозного приступа, депрессии или элевации сегмента ST на 1 мм и более. 4. Оценивают результат пробы (Лупа-нов В.П., Мазаев В.М., 1978) который может быть: положительный - возникновение приступа стенокардии с одновременными "ише-мическими" изменениями ЭКГ (горизонтальная, косонисходящая депрессия сегмента ST или его элевация на 1 мм и более) или без них; сомнительный - "ишемическое" снижение сегмента ST менее 1 мм, изменение зубца Т, появление аритмии или нарушения проводимости; не достигнута субмаксимальная ЧСС вследствие повышения АД выше предельно допустимого уровня, выраженной отдышки, резкой общей слабости; отрицательный - отсутствие указанных выше изменений ЭКГ и характерных болей в сердце при достижении субмаксимальной ЧСС. 5. Дополнительно при сомнительном результате ВЭМ проводят полипозиционное рентгентелевизионное исследование сердца с помощью рентгендиагностического аппарата с электронно-оптическим преобразователем изображения и телевизионным трактом. 6. Выявляют кальцификаты КА любой локализации, протяженности, интенсивности. При наличии кальцификатов диагностируют коронарную недостаточность. Пример 1. Больная В., 46 лет, история болезни №712, поступила в клинику Украинского НИИ терапии для уточнения диагноза в связи с длительным (более 3 месяцев) пребыванием на больничном листе. Диагноз направившего учреждения: ИБС, стабильная стенокардия напряжения и покоя III функциональный класс, атеросклеротический кардиосклероз НК II А ст. Гипертоническая болезнь II ст. Больную беспокоили часто рецидивирующие при физической нагрузке и в покое колющие боли в области сердца, почти постоянное онемение пальцев левой руки. Для купирования болевого синдрома больная применяла валидол и анальгетики. Положительного эффекта от приема нитроглицерина не отмечала, препарат вызывал интенсивную головную боль. Из анамнеза известно: около 10 лет назад выявлены повышенные цифры АД, лечение получала нерегулярно. Неоднократно отмечались обострения хронического пояс-нично-крестцового радикулита. Объективно при поступлении. Общее состояние относительно удовлетворительное. Данные перкуссии и аускультации без особенностей. АД 160 и 100 мм рт.ст. ЧСС 82 уд. в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет. Болезненность в паравертебральных точках шейного и грудного отделов позвоночника. Клинический анализ крови, мочи, глюкоза крови, данные липидного обмена и другие биохимические показатели - в пределах нормы. ЭКГ. Ритм синусовый, правильный; признаки гипертрофии и систолической перегрузки миокарда левого желудочка. ВЭМ. Субмаксимальная ЧСС не достигнута из-за повышения АД до 140 и 130 мм рт.ст. Общий объем выполненной работы 1800 кгм. Мощность пороговой нагрузки 450 кгм/мин. "Двойное произведение" 288, усл.ед. Рентгентелевидение органов грудной клетки. Легкие и корни легких не изменены. Синусы свободны. Сердце - гипертрофия левого желудочка. Кальциноз коронарных артерий не выявлен. Сокращения сердца средней амплитуды и частоты. Рентгенография шейного и грудного отделов позвоночника. Признаки выраженного остеохондроза С 5-7 и D 5-8. Эхокардиография. Концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка. Зон асинергии миокарда не выявлено. Аорта несколько расширена. Клапанный аппарат без особенностей. Жалобы больной, анамнез и особенности клинического течения заболевания с учетом результатов дополнительных методов обследования позволили поставить следующий окончательный диагноз: Гипертоническая болезнь II ст. Сопутствующий: Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника с синдромом кардиалгии. С целью подтверждения диагноза, а также в связи с необходимостью решения вопроса дальнейшей трудоспособности, больной была проведена КАГ. КА интактны. Диагноз, установленный в клинике, подтвержден. Таким образом, несмотря на то, что в диагностике коронарной недостаточности эталоном служат данные КАГ, даже сомнительный результат ВЭМ при отсутствии кальциноза КА позволяет в короткие сроки без хирургического вмешательства установить правильный диагноз. Тогда как данные других методов исследования не позволяли в данном случае исключить коронарную недостаточность. Пример 2. Больной В., 44 лет, история болезни № 1210, поступил в Украинский НИИ терапии для уточнения диагноза и подбора эффективной терапии с предварительным диагнозом: ИБС, стабильная стенокардия напряжения и покоя III функциональный класс, атеросклеротический и постинфарктный (1991 г.) кардиосклероз. НК II А ст. Гипертоническая болезнь II ст. При поступлении беспокоили приступообразные сжимающие боли за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке (ходьбе в среднем темпе до 400 мм) и в покое, купируемые приемом нитроглицерина, суточная потребность в котором составляла до 15 таблеток. Анамнез заболевания позволил выявить, что у больного в течение последних 5 лет периодически отмечались повышенные цифры артериального давления. Боли ангинозного характера беспокоили около 3 лет. К врачу не обращался, лечения не получал. В 1991 году перенесен распространенный передний крупноочаговый инфаркт миокарда. В дальнейшем снизилась толерантность к физической нагрузке, увеличился суточный расход нитроглицерина. Объективно. Общее состояние относи* тельно удовлетворительное. Достаточного питания. Данные перкуссии и аускультации без существенных отклонений от нормы. АД 150 и 90 мм рт.ст. ЧСС 76 уд. в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Периферических отеков нет. Клинические анализы крови и мочи, глюкоза крови - в пределах нормы. Липидный спектр дислипопротеидемия Нб тип (по Фредриксону). Другие биохимические показатели - без патологических изменений. ЭКГ. Ритм синусовый, правильный. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Постинфарктный кардиосклероз в области передней и боковой стенки левого желудочка. ВЭМ. Субмаксимальная ЧСС не достигнута из-за боли в икроножных мышцах. Проба сомнительная. Общий объем выполненной работы 1270 кгм. Мощность пороговой нагрузки 300 кгм/мин. "Двойное произведение" 240 усл.ед. Рентгентелевидение органов грудной клетки. Легкие и корни легких не изменены. Синусы свободны. Умеренная гипертрофия левого желудочка. Аорта расширена, уплотнена. Линейный кальциноз левой коронарной артерии. Эхокардиография. Умеренная дилата-ция левого желудочка. Акинезия верхушки и боковой его стенки. Сократимость миокарда в задних и базальных отделах сохранена. Клапанный аппарат без особенностей. По совокупности имеющихся данных -жалоб больного, анамнеза заболевания, объективного статуса, а также результатов дополнительных методов обследования -подтвержден предварительный диагноз. Учитывая молодой возраст больного, тяжесть течения заболевания, недостаточную эффективность проводимой антиангиналь-ной терапии, а также риск развития повторного инфаркта миокарда, больной был направлен для проведения КАГ и, при наличии показаний, операции аорто-коронарно-го шунтирования. Выявлен критический (более 75%) стеноз нисходящей ветви левой коронарной артерии, полная окклюзия ее дистального отдела. Предложено оперативное вмешательство. Заключение: Сомнительный результат ВЭМ, несмотря на его низкую диагностическую значимость, при дополнительном выявлении кальциноза КА, позволяет не только установить наличие коронарной недостаточности, но и осуществлять отбор лиц, угрожаемых в отношении развития инфаркта миокарда (внезапной смерти) для КАГ и последующего аорто-коронарного шунтирования. В таблице показано преимущество заявляемого способа по сравнению с известным.