Спосіб діагностики безбольової ішемічної хвороби серця

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиологии, и может быть использовано в стационарных и амбулаторных условиях, а также в работе врачебно-трудовой экспертизы, при проведении эпидемиологических исследований. Известен способ диагностики ИБС [1], заключающийся в проведении 24-часового непрерывного мониторирования ЭКГ. По результатам динамического значения ЭКГ в состоянии покоя и при заданной пациентом нагрузке судят о наличии у больного коронарной недостаточности. Недостатками прототипа являются его ограниченная диагностическая ценность относительно распознавания ИБС, в т.ч. безболевой, так как у больных стенокардией довольно часто регистрируются ложноотрицательные и ложноположительные результаты - до 38% и 39% случаев, соответственно. По мере увеличения функционального класса стенокардии и нарастания количества пораженных КА, чувствительность метода суточного мониторирования ЭКГ (СМ) снижается, составляя всего 29% у больных стенокардией напряжения III функционального класса, так как результаты СМ зависят от образа жизни и степени физической активности больного. Физическая нагрузка, субъективно выбранная пациентом, не всегда достигает порогового значения и сопровождается ЭКГ-признаками ишемии миокарда. В связи с этим СМ не является вполне достоверным методом диагностики ИБС, особенно безболевых ее форм. Задачей изобретения является создание способа диагностики безболевой ИБС с повышенной достоверностью диагностики безболевой ишемии миокарда при применении метода СМ в кардиологической практике. Эта задача достигнута путем проведения СМ и, при сомнительном результате данного метода и отсутствии болевого синдрома, дополнительного осуществления рентгено-телевизионного исследования сердца. При обнаружении в КА кальцификаторов диагностируют безболевую ИБС. Отличительными признаками изобретения являются: - при сомнительном результате СМ и отсутствии болевого синдрома дополнительное осуществление рентгенотелевизионного исследования, - при обнаружении кальцификатов в КА диагностируют безболевую ИБС. Известно, что изменения сегмента ST (депрессия или элевация) при СМ могут отмечаться не только при наличии ишемии миокарда, но также встречаются при желудочковой тахикардии, электролитных нарушениях, нарушениях проводимости, воздействии различных медикаментозных средств (Kenedy Н. L., Wtens D. // Ambulatory (Hotter) elektrocardiography and myocardial ischemia. // American Heart J. 1989, v.117, N1, p.164 - 170). Для практической медицины особое значение приобретает рентгенотелевизионное исследование органов грудной клетки, при помощи которого удается выявить отложение солей Ca ++ на интимальной поверхности КА. Установлено, что отложение солей Ca ++ является конечной стадией процесса комплексного атероматозного поражения. Ценность этого симптома велика, так как он указывает на место органического поражения артерий, возможную локализацию стеноза и может быть использован в качестве дополнительного диагностического критерия безболевой ИБС при сомнительных результатах СМ. Известно, что типичная стенокардия, отвечающая описанию Гердена и А. Л. Мясникова встречается лишь у 25% больных ИБС. В то же время "немая" ишемия миокарда в 2/3 случаев приводит к внезапной смерти и в 50% случаев является причиной инфаркта миокарда. Это дает основание отнести больных с безболевой ИБС к группе повышенного риска, поскольку такие больные, как правило, не получают своевременную и адекватную антиангинальную терапию. Технический результат изобретения подтвержден результатами исследований в клинике института терапии АМН Украины на 32 больных. Использование предложенного способа позволяет повысить точность диагностики на 28%, выделить группы риска развития острой коронарной недостаточности (инфаркта миокарда, внезапной смерти) и дает возможность получить условно-годовой экономический эффект за счет сокращения сроков обследования пациентов. Предложенный способ диагностики может быть использован в эпидемиологических исследованиях, при решении вопросов экспертизы трудоспособности, а также в отборе контингента лиц для проведения КАГ и последующего аортокоронарного шунтирования. Кроме того, данный способ является неинвазивным и может найти широкое применение в клинической практике по сравнению с известным способом выявления ИБС путем проведения КАГ. В таблице показано преимущество предложенного способа по сравнению с известным. Предложенный способ осуществляют следующим образом: 1. Проводят непрерывное мониторирование ЭКГ в течение 24 часов по известнойметодике. 2. Оценивают результат СМ, который может быть: - положительный: депрессия сегмента ST более 1мм, элевация последнего более мм, продолжительностью более 1мин. - сомнительный: депрессия сегмента ST менее 1мм, элевация последнего менее 1мм, продолжительность этих ишемических эпизодов менее 1мин,, наличие нарушений ритма и проводимости при физической нагрузке. - отрицательный: отсутствие указанных выше изменений на ЭКГ. 3. При сомнительном результате СМ проводят полипозиционное рентгенотелевизионное исследование сердца с помощью рентгендиагностического аппарата с электроннооптическим преобразователем изображения и телевизионным трактом. 4. Выявляют кальцификаты КА любой локализации, протяженности, интенсивности. При наличии кальцификаторов и отсутствии болевого синдрома диагностируют безболевую ИБС. Пример 1. Больная М., 58 лет. История болезни №928. Поступила в клинику Института терапии АМН Украины для уточнения диагноза в связи с длительным (около 3 месяцев) пребыванием на больничном листе. Диагноз направившего учреждения: ИБС: стабильная стенокардия напряжения III функциональный класс. Нк IIА ст. Гипертоническая болезнь IIст. Деформирующий артроз коленных суставов. При поступлении больная предъявляла жалобы на ноющие и сжимающие боли в области сердца, без четкой связи с физической нагрузкой, длящиеся около 1 часа. Для купирования болевого синдрома принимает валидол. Положительного эффекта от приема нитроглицерина не отмечала (препарат вызывал интенсивную головную боль). Из анамнеза: около 8 лет выявлены повышенные цифры АД (max 160/100мм рт.ст.). Около 5 лет менопауза, периодически беспокоят приливы. Объективно: при поступлении общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Данные перкуссии и аускультации без особенностей. АД 150/96мм рт.ст. ЧСС 82уд в мин. Живот мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет. Клинический анализ крови, мочи, глюкоза крови, данные липидного обмена в пределах нормы. ЭКГ: ритм синусовый. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Суточное мониторирование ЭКГ: за время 24часового наблюдения max ЧСС 92уд. в мин.; min 68уд. в мин.; среднее ЧСС - 86уд. в мин. Эпизодов брадикардии, тахикардии выявлено не было. Было зарегистрировано 2 эпизода депрессии сегмента ST до 0,6мм, длящихся до 2мин. Оба эпизода зарегистрированы в покое. Результат СМ расценен как сомнительный. Согласно предложенному способу диагностики, больной проведено рентгенотелевизионное исследование органов грудной клетки: легкие и корни легких не изменены. Синусы свободны. Сердце - гипертрофия левого желудочка. Кальциноз КА не выявлен. Сокращения сердца средней амплитуды и частоты. ВЭМ проба не проводилась из-за сопутствующей патологии (деформирующий аортроз). Эхокардиоскопия: концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка. Зон асинергии миокарда не выявлено. Аорта несколько расширена. Клапаны без особенностей. Заключение: проведение исследований по предложенному способу позволили установить окончательный диагноз: Гипертоническая болезнь IIст. Нк Iст. Сопутствующий: Патологический климакс. Деформирующий аортроз коленных суставов. С целью подтверждения диагноза, а также в связи с необходимостью решения вопроса дальнейшей трудоспособности больной была проведена КАП КА интактны. Диагноз, установленный в клинике, подтвержден. Таким образом, несмотря на то, что в диагностике коронарной недостаточности эталоном служат данные КАГ, даже сомнительный результат СМ при отсутствии кальциноза КА позволяет в короткие сроки без хирургического вмешательства установить правильный диагноз, тогда как данные других методов исследования не позволяли в данном случае исключить коронарную недостаточность. Пример 2. Больной К., 46 лет. История болезни №3021. Поступил в клинику Института терапии АМН Украины для уточнения диагноза. Диагноз направившего учреждения: ИБС. Атеросклеротический и постинфарктный (1989) кардиосклероз. Нк IIА ст. Гипертоническая болезнь IIст. При поступлении предъявлял жалобы на отдышку при ходьбе ускоренным темпом, подъеме по лестнице на 3 этаж, головные боли при повышении цифр артериального давления. Из анамнеза: в 1989 году перенес крупноочаговый задний инфаркт миокарда. После перенесенного инфаркта ангинозные боли не беспокоили. Около года периодически отмечалась одышка при физической нагрузке. К врачу не обращался, лечения не получал. Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Данные перкуссии и аскультации без существенных отклонений от нормы. АД 160/100мм рт.ст. ЧСС 72уд. в мин. Живот мягкий, печень у края реберной дуги. Периферических отеков нет. Клинический анализ крови, мочи, глюкозы крови - в пределах нормы. Липидный спектр дислипопротеидемия II а тип (по Фредриксону). Другие биохимические показатели без патологических изменений. ЭКГ - ритм синусовый, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Рубцовые изменения в области задней стенки. Суточное мониторирование ЭКГ - за время 24часового наблюдения max ЧСС - 106уд. в мин, min ЧСС - 60уд. в мин, средняя ЧСС - 76уд. в мин. Зафиксировано 206 желудочковых экстрасистол, из них 24 при физической нагрузке, 182 - в состоянии покоя. Зарегистрировано 12 эпизодов депрессии сегмента ST продолжительностью от 1,5 до 15мин, глубиной от 0,4 до 0,8мм. Из них 6 эпизодов в состоянии покоя. Все эпизоды депрессии ST не сопровождались болевыми ощущениями. Результат СМ расценен как сомнительный. Согласно предложенному способу диагностики, больному проведено рентгенотелевизионное исследование органов грудной клетки: легкие и корни легких не изменены. Синусы свободны, Умеренная гипертрофия левого желудочка. Аорта развернута, уплотнена. Глыбчатый кальциноз левой КА. Эхокардиоскопия: концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка. Гипокинезия задней стенки. Аорта несколько расширена. Клапанный аппарат без особенностей. Заключение: проведенные исследования по предложенному способу позволили установить окончательный диагноз: ИБС: Стабильная стенокардия напряжения и покоя III функциональный класс. Постинфарктный (1989г.) и атеросклеротический кардиосклероз. Нк IIА ст. Гипертоническая болезнь IIст. Учитывая молодой возраст больного, бессимптомное течение заболевания, а также риск развития повторного инфаркта миокарда, больной был направлен для проведения КАГ. Выявлен стеноз до 75% проксимального отдела нисходящей ветви левой КА, стеноз до 50% правой КА. Предложено оперативное лечение. Таким образом, сомнительный результат СМ, несмотря на его недостаточную диагностическую значимость, при дополнительном выявлении кальцификатов КА, позволяет не только установить наличие скрытой коронарной недостаточности, но и осуществить отбор лиц с угрозой развития инфаркта миокарда, внезапной смерти для КАГ и последующего аортокоронарного шунтирования.