Пристрій для з’єднання гомілкових кісток у дістальному міжгомілковому зчленуванні

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии-ортопедии и может быть использовано для фиксации дистального межберцового сочленения как при повреждении только межберцового синдесмоза, так и сопутствующи х этому повреждениях костей. Известно устройство для соединения берцовых костей в дистальном межберцовом сочленении (А.с. СССР №1651886, кл. A61B17/58, 1991), которое содержит фиксатор большеберцовой кости в виде пластины с загнутыми под острым углом зубьями с выступами треугольной формы. Пластина с помощью шарнира соединена защелкой, на свободном конце которой выполнены отверстия для фиксации защелки на пластине путем насадки отверстий в защелке на выступы пластины. Дугообразный изогнутый захват малоберцовой кости выполнен П-образной формы и соединен с защелкой пластины с помощью упругого элемента в виде пружины, установленной на захвате посредством шарнира. Недостатками устройства является отсутствие полного восстановления анатомо-физиологической функции дистального межберцового сочленения из-за недостаточной силы прижатия вследствие ее распределения по периметру контакта устройства с берцовыми костями; травматичность и трудоемкость установки и снятия устройства; образование некроза вследствие значительной площади контакта устройства с костями и осложнений воспалительного характера в послеоперационном периоде из-за травматичности операции, а также ведение больных в гипсовых повязках. Наиболее близким по количеству сходных признаков к заявляемому техническому решению является устройство для соединения костей в дистальном межберцовом сочленении (Каплан А.В. Повреждение костей и суставов. - М.: Медицина, 1979. - С.520), состоящее из фиксатора большой и малой берцовых костей в виде болтового соединения, гайка которого размещена со стороны большой берцовой кости, между костью и крепежным элементом установлена металлическая прокладка-ограничитель, например, в виде шайбы. Недостатком прототипа является неполное восстановление анатомо-физиологической функции дистального межберцового сочленения, связанное с тем, что при фиксации данным устройством происходит плотный контакт кортикальных слоев берцовых костей (избыточное сужение суставной щели), в то время как в анатомофизиологической норме расстояние между берцовыми костями на уровне синдесмоза по данным различных источников составляет 0,5 - 2 и 2 - 4мм; повышенная ломкость конструкции за счет значительной жесткости после фиксации; частые рецидивы в виде артрозов, синостоза сочленения и других вторичных изменений в суставе, связанных со значительными статическими усилиями прижатия костей друг к другу и большой площадью их соприкосновения, а также ведение больных в гипсовых повязках. В основу изобретения поставлена задача усовершенствовать устройство для соединения берцовых костей в дистальном межберцовом сочленении путем использования в конструкции упругого элемента, обеспечивающего анатомо-функциональное восстановление дистального межберцового сочленения, позволяющее сократить сроки лечения и реабилитации больных без наложения гипсовых повязок. Поставленная задача достигается тем, что в устройстве для соединения берцовых костей в дистальном межберцовом сочленении, включающем фиксатор большой и малой берцовых костей в виде болтового соединения с прокладкой-ограничителем, гайка которого расположена со стороны большой берцовой кости, согласно изобретению гайка размещена в насаженном днищем на болт стакане с фланцем, фиксирующим его по наружной поверхности кости, и подпружинена со стороны днища стакана упругим элементом, например, в виде тарельчатой пружины, при атом гайка установлена заподлицо с фланцем стакана. Размещение гайки и упругого элемента в стакане обусловлено необходимостью защиты деталей от попадания в них содержимого кости, костных фрагментов и отделяемого, препятствующи х последующей разборке соединения, кроме того - снижению пружинящего эффекта, что приведет к полному отсутствию анатомо-физиологической функции. Насаживание стакана на болт днищем к центру большеберцовой кости связано с обеспечением надежной фиксации стакана в кости, как за счет закрепления фланца стакана на наружной поверхности большеберцовой кости, так и за счет опирания днища на внутреннюю костную площадку. образованную сверлом большего диаметра. Использование в устройстве упруги х элементов, например, в виде тарельчатой пружины, позволяет при достаточной технологичности изготовления их методом штамповки сохранить и поддержать в процессе лечения анатомо-физиологические показатели дистального межберцового синдесмоза. В качестве упруги х элементов могут быть использованы и другие виды пружин, со степенью упругости, позволяющей решать вышеназванную задачу. Установка подпружиненной гайки заподлицо с фланцем стакана позволит производить в процессе операции укорочение болта таким образом, чтобы он не выступал за торцевую поверхность конструкции, что приведет к значительному уменьшению натяжения мягких тканей и позволит избежать их воспаления, инфицирования, а также дополнительной травматизации. Заявленное устройство иллюстрировано чертежами. На фиг.1 представлен общий вид устройства во фронтальной проекции для соединения берцовых костей в дистальном межберцовом сочленении; на фиг.2 - вид А на фиг.1. Устройство включает фиксатор большой и малой берцовых костей в виде болтового соединения, гайка 1 которого расположена со стороны большой 2 берцовой кости и размещена в насаженном днищем 3 на болт 4 стакане 5 с фланцем 6, фиксирующим его на наружной поверхности кости, и подпружинена со стороны днища 3 стакана 5 упругим элементом, например, в виде тарельчатой пружины 7, при этом гайка 1 утоплена или установлена заподлицо с фланцем 6 стакана 5. Между малой берцовой костью 8 и головкой 9 болта 4 установлена металлическая прокладка-ограничитель 10, например, в виде шайбы. Операция при разрыве дистального межберцового синдесмоза без костной патологии осуществляется следующим образом. В положении больного на спине, под наркозом или проводниковой анестезией после обработки операционного поля дважды йодом + спирт производят кожно-подкожно-фасциально-надкостничный разрез длиной до 2 - 3см выше суставной щели на 2 - 3см и обнажают большеберцовую кость 2. Сверлом формируют перпендикулярный к плоскости синдесмоза канал во фронтальной плоскости большеберцовой кости и у места выхода сверла из малоберцовой кости 8 рассекают кожу на 1см. Сверлом большего диаметра по медиальной поверхности большеберцовой кости 2 сверлят отверстие, равное диаметру стакана 5. В стакан со стороны малоберцовой кости 8 через расположенную у ее наружной поверхности прокладку-ограничитель 10 проводят болт 4, на который с противоположной стороны насаживают стакан 5 с фланцем 6, в который помещают упругий элемент в виде тарельчатой пружины 7. После этого производят сближение берцовых костей 2 и 8 путем навинчивания на болт 4 гайки 1 и стягивания берцовых костей до устранения их диастаза. Соответствие заявляемого технического решения критерию "промышленная применимость" может быть проиллюстрировано выписками из историй болезни. Пример 1. Б-ной К., 24 - х лет, обратился с жалобой на боли в правом голеностопном суставе, нарушение опороспособности сустава и значительное увеличение сустава в размере. Из анамнеза известно: травма 27 октября 1992г. Рентгенологически определяется значительное расхождение берцовых костей в области дисталького межберцового синдесмоза. Костной патологии нет. Кроме того, проведена диагностика разрыва связок дистального межберцового сочленения (А.с. №1685421, 1991) путем синхронного измерения и регистрации, сравнения идентичных параметров сочленения симметричных конечностей, с регистрацией изменения расстояния между костными выступами и временем перемещения их при сгибании и разгибании стопы на самописце с усилителем. Выявлено: полный разрыв связок в дистальном межберцовом сочленении. Операция 1.11.1992г. При ревизии сустава на операционном столе обнаружено: полное повреждение связок дистального межберцового сочленения со значительным расхождением берцовых костей. По вышеописанной методике произведена фиксация берцовых костей в дистальном межберцовом сочленении предлагаемым устройством. Послеоперационное течение гладкое, швы сняты на 12 - е сутки после операции. Рана зажила первичным натяжением. На всем протяжении послеоперационного лечения и периода реабилитации гипсовая иммобилизация не применялась. В течение 1,5 месяцев с момента операции проводились: массаж, ЛФК, магнитотерапия, УВЧ, фонофорез. Трудоспособность восстановлена через 2 месяца с момента операции. Металлическая конструкция удалена через 9 месяцев с момента операции. Отдаленный анатомофункциональный результат с использованием предлагаемой конструкции оценен как хороший. Операция при разрыве дистального межберцового сочленения и костной патологии в виде перелома наружной и внутренней лодыжки с подвывихом стопы кзади и кнаружи осуществляется по вышеприведенной методике. Однако в этом случае используют в качестве прокладки-ограничителя не шайбу, а металлическую пластину с отверстиями, которую укладывают на наружную поверхность-малоберцовой кости, перекрывая линию перелома. Это приемлемо в случае перелома наружной лодыжки на уровне синдесмоза или суставной щели. Если разрыв синдесмоза сочетается с переломом внутренней лодыжки, после разреза отломок фиксируют к ложу большеберцовой кости, например, шурупом. При неустраненном смещении заднего края большеберцовой кости место перелома достигают из задне-наружного разреза, отступив на 1 - 2см от а хиллова сухожилия, репонируют по суставной поверхности и фиксируют шурупами (одним или двумя), которые для прочной фиксации должны пройти через передний кортикальный слой большеберцовой кости. Во всех вышеописанных случаях повреждений на всем протяжении послеоперационного лечения и периода реабилитации больные ведутся без гипсовых повязок, что значительно (на 2 - 2,5 месяца) сокращает сроки лечения и реабилитации больных, достигнутые в основном от использования предложенного устройства, сохраняющего анатомо-физиологическую функцию сустава. Пример 2. Б-ной Ш., 56 лет, обратился с жалобой на боли в голеностопном суставе, появившиеся после падения с приставной лестницы, невозможность перемещения. значительное увеличение сустава в объеме. Из анамнеза известно: травма 3.09.1992г. Рентгенологически определяется: перелом наружной и внутренней лодыжек с подвывихом стопы кзади и кнаружи. Операция 5.09.1992г. При ревизии сустава обнаружено: полное повреждение связок дистального межберцового сочленения, перелом внутренней и наружной лодыжки, подвывих стопы кзади и кнаружи. По предлагаемой методике произведен остеосинтез наружной лодыжки пластиной с отверстиями. вправление стопы, остеосинтез наружной лодыжки и фиксация межберцового сочленения предлагаемой конструкцией. Послеоперационное течение гладкое. Швы сняты на 12 - е сутки после операции. Рана зажила первичным натяжением. В течение 1,5 месяцев с момента операции производилось: массаж, УВЧ, ЛФК, магнитотерапия, фонофорез. Трудоспособность восстановлена через 2,5 месяца с момента операции. Металлические конструкции удалены через 11 месяцев с момента операции. Отдаленный анатомофункциональный результат с использованием предлагаемой конструкции оценен как хороший.