Спосіб хірургічного лікування променевої сечоміхурно-піхвяної нориці

Изобретение относится к радиационной медицине, а именно к хирургии и может быть применено при хирургическом лечении послелучевых де фектов мочепузырно-влагалищной перегородки, в частности, при осложненных поздних лучевы х повреждениях - луче вых свища х указанной локализации у онкологических больных. Лучевые дефекты и свищи мочепузырно-влагалищной перегородки, как следствие проведения комбинированного лечения онкологических заболеваний тазовых органов (рак шейки, тела матки, прямой кишки, мочевого пузыря) представляют собой значительную проблему современной радиологии, онкологии и хирургии. Следует подчеркнуть, что раневой процесс при осложненных формах поздних лучевых повреждений урогенитальной зоны в подавляющем большинстве случаев проходит на фоне ослабленной реактивности всего организма, подавления иммунитета, извращения белкового обмена и др. Все это на практике резко ухудшает пластические возможности привносимой в зону свища ткани при малейшей недостаточности их нутритивных качеств (нервной и сосудистой трофики). Значительное микробное загрязнение их поверхности, обусловленное естественным пассажем микрофлоры толстого кишечника и влагалища на среде измененных качественно под влиянием облучения выделений желез; перифокальное такому дефекту развитие рубцовой ткани, ухудшающее питание тканей в этой зоне и резко ослабляющее их механические качества при сравнительно высоких требованиях этого плана; ломкие ткани в окружности свищевого хода, испытывающие постоянную и преградиентно нарастающую тканевую гипоксию обуславливают чрезвычайно неблагоприятные условия для наложения швов и крайне низкие механические свойства шва, что приводит к их прорезыванию при малейшем натяжении краев (как при недостатке пластического материала, так и при повышении давления в брюшной полости например, при мочеиспускании или дефекации) требуют внесение в зону свища при его закрытии большого количества полноценного пластического материала. Различными авторами чаще всего рекомендуется к использованию несвободная пластика (слизисто-подслизистыми лоскутами и др.). Однако ввиду того, что прилежащие к свищу ткани тоже подвергались лучевому воздействию с развитием более или менее выраженного перифокального фиброза, такая пластика в значительном числе клинических ситуаций оказывается невыполнимой из-за непригодности для этой цели близлежащих к свищевому отверстию тканей, а применение методов свободной пластинки при этой патологии неприемлемо ввиду перечисленных выше особенностей дефекта. Известен способ закрытия пузырно-влагалищного свища Fueth (Кренар Й. Пластическая хирургия в гинекологии. - Авиценум, 1980. - С.84), состоящий в послойном ушивании свища после иссечения его краев с погружением образованной влагалищной манжеты в мочевой пузырь. Известен способ закрытия мочепузырно-влагалищного свища путем частичного кольпоклейзиса по Лацко (Кремлинг Х. Гинекологическая урология и нефрология. - М.: Медицина, 1985. - С.239). Способ заключается в деэпителизации передней и задней стенок влагалища в области сви ща с последующим сшиванием их двумя рядами швов. Сви щевое отверстие при этом остается на дне уши той раны и края его в шов не захватываются. Известен также способ пластического закрытия мочепузырно-влагалищного свища (Кренар Й. Пластическая хирургия в гинекологии. - Авиценум, 1980. - С.107), состоящий в послойном ушивании свища после иссечения, заключающийся в иссечении устья свища и закрытии образовавшегося дефекта стенки мочевого пузыря последовательным ушиванием отверстия в стенке пузыря и укрытием линии швов перемещенными встречными треугольными лоскутами слизистой влагалища. Недостатками этих способов являются: - в полость мочевого пузыря вносится биологически неполноценная ткань из зоны облучения, что чревата опасностью ее инфицирования; - при закрытии больших свищей, либо свищей, расположенных в области устьев мочеточников возникает опасность деформации стенки мочевого пузыря либо прямого попадания в устье мочеточника при наложении второго ряда швов; - способ практически неприменим в условиях послелучевых фиброзных изменений тканей данной зоны из-за невозможности выполнить послойную препаровку тканей в области свищевого о тверстия и сопоставления швами облученных рубцово измененных плохо кровоснабжаемых тканей; - состоятельность любого стежка шва. а значит и герметичное сопоставление тканей. имеет критическое значение, ибо расхождение тканей по линии шва на сколь угодно малом участке приводит к полному неуспеху операции. Наиболее близким к заявляемому по технической сущности и назначению, выбранный в качестве прототипа, является способ пластического закрытия везиковагинального свища (Кренар Й. Пластическая хирургия в гинекологии. - Авиценум, 1980. - С.95), состоящий в послойном ушивании свища после иссечения путем иссечения свища, разобщения стенок мочевого пузыря и влагалища с ушиванием дефекта мочевого пузыря и последующей интерпозицией между мочевым пузырем и влагалищем мышечно-жирового лоскута из большой половой губы с целью герметизации шва мочевого пузыря и пространственного разобщения мочевого пузыря и влагалища. Операция завершается ушиванием дефекта стенки влагалища. Недостатками этого способа являются: - невозможность его использования в условиях постлучевых изменений тканей в зоне свища, поскольку применяемый лоскут не предназначен для прямого замещения дефекта стенки мочевого пузыря; - неполное удаление трофически неполноценных тканей краев свища приводит к возникновению рецидивов; - закрытие дефекта стенки мочевого пузыря производится простым сшиванием его краев, что в условиях послелучевых изменений тканей в зоне свища приводит к расхождения швов. а при большом размере дефекта ведет к резкой деформации мочевого пузыря с уменьшением его объема, а также содержит риск прошивания или сдавления устьев мочеточников с развитием соответствующи х осложнений; - низкие пластические и трофические свойства применяемого лоскута, что приводит к его некрозу и рецидиву свища. В основу изобретения поставлена задача создать такой способ хирургического лечения лучевого мочепузырно-влагалищного свища, в котором выполнение иссечения края свища в пределах здоровых тканей с последующим замещением дефекта тканевым лоскутом с проксимальной сосудистой ножкой на основе изящной мышцы позволит за счет полного удаления близлежащего к свищу участка облученной ткани и обеспечения достаточного кровоснабжения получить максимальный терапевтический эффект: улучши ть заживляемость, избежать рецидивов и, сохранить резервуарную функцию мочевого пузыря. Поставленная задача реализуется следующим образом: в известном способе хирургического лечения мочепузырно-влагалищного свища путем иссечения краев свищевого отверстия и закрытия образовавшегося дефекта пластическим материалом, иссечение осуществляют в пределах трофически неизменных тканей, с последующим закрытием дефекта тканевым лоскутом с проксимальной сосудистой ножкой на основе изящной мышцы. Применение в данном способе новых хирургических приемов в определенной их последовательности обусловлено следующими причинами: широкое иссечение краев свища, т.е. в пределах трофически неизмененных тканей, обеспечивает последующее наложение швов на здоровые (неповрежденные лучевым воздействием) ткани, что улучшает заживляемость и прочность наложенных швов; выбор в качестве пластического материала тканевого лоскута на проксимальной сосудистой ножке на основе изящной мышцы обеспечивает магистральное кровоснабжение лоскута, следствием чего является его повышенная эластичность и способность к приживлению. Вся совокупность перечисленных существенных признаков обеспечивает получение нового технического результата, заключающегося в улучшении заживляемости дефекта, сохранении резервуарной функции мочевого пузыря, избежании рецидивов. Заявляемым способ реализуется следующим образом: вначале производится иссечение края свищевого отверстия в пределах трофически неизмененных тканей. Слизистая оболочка влагалища удаляется на расстояние 1см от краев образовавшегося дефекта (фиг.1). Затем выкроенный из нежной мышцы (m.gracilis) тканевой лоскут на проксимальной питающей сосудистой ножке (фиг.2) проводится через подкожный туннель во влагалище (фиг.3), так, чтобы полностью укрыть дефект (фиг.4). Лоскут подшивается к стенке влагалища двухрядным швом по краям дефекта, при этом захватываются только ткани влагалища. Первый ряд швов накладывается непосредственно у краев дефекта, а второй - у границы демукозированного участка влагалищной стенки (фиг.5). Операция завершается введением в мочевой пузырь катетера для отвода мочи. Через 20 дней мышца отсекается в проксимальном сухожильном отделе. При необходимости она может быть использована для пластики дефектов тканей в прилежащих областях, составляя таким образом запас полноценного в биологическом смысле материала. Доказательства преимущества заявляемого способа хирургического лечения лучевого мочепузырновлагалищного свища по сравнению с прототипом приведены в таблице. На фиг.1 - 5 показаны основные этапы осуществления способа хирургического лечения лучевого мочепузырно-влагалищного свища: фиг.1 - иссечение слизистой влагалища; фиг.2 - выделение лоскута из m. gracilis, фиг.3 - проведение лоскута из m. gracilis через подкожный туннель во влагалище; фиг.4 - подшивание лоскута к краю дефекта (первый ряд швов); фиг.5 - наложение второго ряда швов по краю демукозированной поверхности влагалища. Таким образом, заявляемый способ хирургического лечения лучевого мочепузырно-влагалищного свища позволяет достичь 100% заживляемости, сохранить резервуарную функцию мочевого пузыря в 100% случаев и полностью исключить возникновение рецидивов.