Спосіб діагностування типу і ступеня тяжкості дихальної недостатності

Корисна модель відноситься до області медицини, зокрема, до терапії (пульмонології) і може бути використана для діагностування типу і тяжкості вентиляційних порушень в системі лікувально-профілактичних закладів Міністерства охорони здоров'я України з метою своєчасного підбору ефективного диференційованого лікування, а також органами військово-лікарської експертизи Міністерства оборони України з метою достовірного диференційованого визначення ступеня придатності до військової служби. Відомий спосіб діагностування ступеня тяжкості дихальної недостатності, (ДН) ґрунтований на дослідженні газів та інших показників крові, зокрема, парціального тиску вуглекислого газу в артеріальній крові, парціального тиску кисню в артеріальній крові, парціального тиску кисню в змішаній венозній крові, насичення гемоглобіну киснем в артеріальній крові, насичення гемоглобіну киснем в змішаній венозній крові, вентиляційно-перфузійне відношення - аналог [1]. Недоліком цього способу є його складність, дорожнеча, небезпечність та необхідність складного спеціального медичного устаткування і обладнання. Його не можливо виконати в переважній більшості лікувальнопрофілактичних установ Міністерства охорони здоров'я і відомчої медицини України. Найбільш близьким до способу, що пропонується, є спосіб оцінки (діагностування) функціонального стану апарату зовнішнього дихання, визначений Положенням про військово-лікарську експертизу та медичний огляд у Збройних Силах України - прототип [2]. Цей спосіб визначає три ступеня порушення функції зовнішнього дихання і ґрунтується на клініко-інструментальних показниках, зокрема на: - клінічних показниках (задуха, частота дихання у спокої, ціаноз, пульс); - інструментальних показниках (насичення гемоглобіну киснем, життєва ємність легень, максимальна вентиляція легень, об'єм форсованого видиху за першу секунду, індекс Тіффно). Недоліками способу, обраного за прототип, є його ґрунтування на недостатньо інформативних показниках, визначення лише трьох ступенів тяжкості ДН та неврахування її типу. Так клінічний симптом задуха визначається самим пацієнтом, тому є суто суб’єктивною ознакою. Індекс Тфіффно сьогодні, як критерій наявності і виразності ДН, не застосовується [3]. Прототипом визначено 3 ступеня ДН: незначна, помірна і значна. Сучасна класифікація ДН виділяє 4 ступеня ДН: легкий, помірний, тяжкий і дуже тяжкий. В способі оцінки функціонального стану апарату зовнішнього дихання, обраному за прототип, не визначені типи ДН. Сучасна класифікація ДН виділяє обструктивний, рестриктивний і змішаний типи ДН [4]. Цей розподіл ДН на типи передбачає різні діагностичні їх критерії, особливості лікування та експертної оцінки, тому є актуальною проблемою сучасної пульмонологічної патології. Тип ДН, в основі котрого лежить підвищення опору руху повітря по дихальним шляхам, або бронхіальна обструкція (порушення бронхіальної прохідності), прийнято називати обструктивним типом ДН. Порушення бронхіальної прохідності можуть бути зумовлені низкою причин. До них відносяться: спазм бронхів, набряковозапальні зміни бронхіального дерева (набряк і гіпертрофія слизової, гіперсекреція зі скупченням в просвіті бронхів патологічного вмісту, запальна інфільтрація бронхіальної стінки тощо), колапс дрібних бронхів при втраті легенями еластичних властивостей (емфізема легень), трахеобронхіальна дискінезія (спадання крупних бронхів під час видиху). Оскільки для неспецифічної патології легень характерний бронхіальний ґенез, при ній найбільш часто зустрічається саме обструктивний варіант ДН. Рестрикнивний (обмежувальний) тип ДН є наслідком процесів, обмежуючих розправлення легень. Це можуть бути зміни грудної клітини у вигляді її деформації чи тугорухливості (кіфосколіоз, хвороба Бехтерева), масовані плевральні зрощення, наявність газу чи рідини в плевральній порожнині, зміни легеневої тканини у вигляді пневмосклерозу, особливо дифузного характеру (ригідні легені), а також ателектаз, застій крові, кисти, пухлини. Перешкоджаючи розправленню легень та екскурсіям грудної клітини, ці процеси не зачіпають дихальні шляхи і не призводять до зміни їхньої прохідності. При поєднанні причин, притаманних до обох типів ДН, говорять про змішаний тип ДН. Прототип ґрунтується на недостатньо інформативних сьогодні інструментальних критеріях [2]. Сучасна медична наука і практика передбачає орієнтування при визначенні типу і ступеня ДН на показниках простої спірометрії, за допомогою котрих можна одержати дуже корисну інформацію. Проста спірометрія з використанням недорогих електронних спірометрів звичайно дає точні величини життєвої ємності легень (ЖЄЛ), об'єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1), їх співвідношення (ОФВ1/ЖЄЛ), максимальної вентиляції легень (МВЛ) та загальної ємності легені, (ЗЄЛ) [3], дає можливість диференціювати обструктивні і рестриктивні порушення та оцінювати їх тяжкість. ЖЄЛ або "повільна ЖЄЛ" - це максимальний об'єм повітря, який можна поволі видихнути після глибокого видиху (в нормі складає 3000-5000мл). Дослідження цього показника виконується за командою: "Зробити максимально повний глибокий вдих і повний спокійний видих". Цей маневр вимірювання максимальної амплітуди дихальних рухів можна пояснити словами: "Треба довідатися, скільки повітря у ваших легенях". ΜВЛ або межа легеневої вентиляції - об'єм повітря, який вентилюється у легенях протягом 1 хвилини інтенсивного довільного дихання (максимально глибокого та частого). МВЛ робиться після відпочинку і короткочасної реєстрації (біля хвилини) спокійного дихання пропонують дихати максимально глибоко і часто протягом 15 секунд. Типова команда, що при цьому подається : "Дихайте глибоко і швидко, зо всіх сил". Маневр можна пояснити словами: "Треба дізнатися, як довго і швидко ви можете дихати". Об'єм повітря, що видихається, виражають в літрах за хвилину (л/хв). Як правило, величина MBЛ тісно корелює з ОФВ1, проте її визначення корисне як додатковий контроль, а також для оцінки дисциплінованості пацієнта. МВЛ, зазвичай, обчислюється за допомогою спеціальних програм сучасних спірометрів. ОФВ1 дорівнює об'ємові повітря, що видихається при максимально можливій швидкості видиху у першу секунду після повного вдиху. Після максимально повного глибокого вдиху робиться форсований (максимально швидкий) повний видих. Сучасно ОФВ 1 визначається автоматично по кривій форсованої ЖЄЛ за допомогою програмного забезпечення сучасних спірометрів. ЗЄЛ - це весь об'єм повітря в грудній клітці після максимального вдиху. ЗЄЛ складається з суми ЖЄЛ та залишкового об'єму легень (ЗОЛ), що визначається окремо за допомогою бодіплетизмографії (в нормі становить 4500-7000мл). В свою чергу ЗОЛ - кількість повітря, що залишається в легенях після максимально глибокого видиху (в нормі становить 1000-1500мл). Як вже відмічалося, цей показник визначається за бодіплетизмографією - оцінкою зміщування газів легенів повітрям у спірометрі, який містить деяку кількість гелію. Основними ознаками обструктивного типу ДН є уповільнення форсованого видиху внаслідок збільшення опору, чиненому дихальними шляхами потоку повітря. Запис МВЛ зміщується в інспіраторний бік, амплітуда дихальних рухів під час МВЛ зменшується. ЖЄЛ при обструкції довгий час залишається нормальною, в цих випадках ОФВ 1/ЖЄЛ виявляється зниженим приблизно в тому ж ступені (на стільки ж відсотків), що і ОФВ1 та МВЛ. Низька ЖЄЛ в поєднані з нормальним ОФВ1 зазвичай, свідчить про рестриктивні порушення. Різні порушення легеневої функції можуть поєднуватися, наприклад, рестриктивні та обструктивні, і це ускладнює інтерпретацію. В цьому випадку важливо зіставляти результати функціонального дослідження (спірометрії) легень з клінічними і рентгенологічними даними. В той же час значне зниження МВЛ паралельно зі зниженням ОФВ1 у випадку тяжкого перебігу легеневої патології дещо зменшує діагностичну цінність співвідношення ОФВ1/ЖЄЛ. На пізніх стадіях захворювання зростає ЗОЛ в структурі ЗЄЛ і співвідношення ЗОЛ/ЗЄЛ стає більше 40%. При цьому зростає непропорційність співвідношення вентиляція/перфузія, що призводить до порушення газообміну. В основу корисної моделі способу діагностування типу і ступеня тяжкості ДН поставлено завдання створення діагностичних критеріїв типу і ступеня тяжкості ДН, ґрунтованих на простій спірометрії з використанням недорогих електронних спірометрів. Поставлене завдання в способі діагностування типу і ступеня тяжкості ДН, що включає проведення простої спірометрії з використанням недорогих електронних спірометрів, відповідно корисної моделі, що тип і ступень тяжкості ДН діагностують шляхом визначення характеру і виразності порушення ЖЄЛ, ОФВ1, ОФВ1/ЖЄЛ, МВЛ та ЗЄЛ. Запропонований спосіб здійснюється наступним чином. Проводять просту спірометрію за допомогою недорогих електронних спірометрів і визначають показники ЖЄЛ, ОФВ і, ОФВ1/ЖЄЛ, МВЛ та ЗЄЛ. За характером їх порушень визначають тип ДН (таблиця 1). Таблиця 1 Типи ДН за показниками спірометричного дослідження Тип ДН Спірометричні показники ЖЄЛ>ОФВ1 ОФВ1/ЖЄЛ ЖЄЛ=ОФВ1 > ОФВ1/ЖЄЛ ЖЄЛОФВ1 80 >75 >80 >80 80-120 легкий >80 60-75 70-80 65-80 120-150 Ступені тяжкості ДН помірний тяжкий дуже тяжкий >80 знижена різко знижена 40-60