Спосіб визначення ступеня тяжкості хронічної серцевої недостатності

Корисна модель відноситься до медицини, а саме до діагностики в кардіології і може бути використаною для визначення тяжкості перебігу хронічної серцевої недостатності. Хронічна серцева недостатність (ХСН) - група різних за етіологією і механізмом розвитку патологічних станів, при яких первинна втрата серцем здатності забезпечувати адекватне кровопостачання органів і тканин, визиває цілу низку гемодинамічних, нервових і гормональних адаптаційних реакцій. Постановка діагнозу ХСН можлива лише при наявності двух ключових критеріїв: характерних симптомів серцевої недостатності та об'єктивного доказу того, що ці симптоми пов'язані з пошкодженням серця, а не якихнебудь інших органів. Втома, задишка і периферичні набряки є типовими симптомами і ознаками серцевої недостатності, але не обов'язково специфічними. Існує поганий зв'язок між симптомами і вираженістю дисфункції серця та між симптомами і прогнозом. Ціла низка клінічних досліджень виявив низьку валідність існуючих клінічних критеріїв серцевої недостатностіи. За даним [Remes J et al. Eur Heart J 1991; 12: 315-21; Wheldon NM et al. J Med 1993; 86: 17-23; Francis CM et al. BMJ 1995; 310: 634-639; Cowie MR et al. Eur Heart J 1997; 18:208-25.] діагноз серцева недостатність був установлений відразу тільки у 17-27% жінок і 36-53% чоловіків. Клінічну підозру на серцеву недостатність потрібно проводити більш об'єктивними тестами, метою яких є, зокрема, оцінка функції серця. Серед них електрокардіограма (за нормальною ЕКГ слід виключити діагноз ХСН), рентгенографія органів грудної клітки (корисна для виявлення кардіомегалії та легеневого застою), ехокардіографія (якій відводиться першорядна роль в діагностиці ХСН бо дає змогу отримати об'єктивні докази наявності дисфункції міокарда, її характер, та провести динамічну оцінку стан у серця і гемодинаміки у спокої), при малоінформативності ЕКГ у спокої проводять стрес-ехокардіографію, радіовентрикулографію та магнітно-резонансну томографію. Проба з фізичним навантаженням (ВЕМ) звичайно має обмежену цінність для встановлення наявності ХСН, вона корисна тільки для оцінки функціонального статусу пацієнта і ефективності лікування, а також для визначення ступеня ризику, тобто прогнозу. Рутинна діагностична оцінка гематологічних та біохімічних показників у пацієнтів з ХСН: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, електроліти крові (К, Na, при можливості Са, Mg, Cl), глюкоза крові, альбуміни, печінкові проби, сечовина, креатінін, ліпідограма (чоловіки старше 40 років, жінки старше 50 років). Всі перерахофані методи діагностики дають змогу визначити наявність хронічної серцевої недостатності, але не її тяжкість. Після встановлення діагнозу серцевої недостатності за вираженістю симптомів можна оцінювати її тяжкість, класифікувати її за NYH A. Принцип, закладений в її основу - оцінка фізичних (функціональних) можливостей пацієнта. Виділяють чотири функціональних класи (ФК): І ФК - хворий не відчуває обмеження в фізичній активності. Звичайні навантаження не провокують виникнення слабкості, серцебиття, задухи або ангінозних болей; II ФК - помірне обмеження фізичних навантажень. Хворий комфортно почуває себе в спокої, але виконання звичайних фізичних навантажень викликає слабкості, серцебиття, задуху або ангінозні болі; III ФК - виражене обмеження фізичних навантажень. Хворий почуває себе комфортно тільки у спокої, але менше ніж звичайно, фізичні навантаження викликають слабкості, серцебиття, задуху або ангінозні болі; IV ФК - неспроможність виконувати які-небудь навантаження без появи дискомфорту. Симптоми серцевої недостатності або синдром стенокардії можуть проявлятися в спокої. При виконанні мінімального навантаження збільшується дискомфорт (Мареев В.Ю. Рекомендации по рациональному лечению больных хронической сердечной недостаточностью //CONSILIUM MEDICU M. - 1999. Т1.-№ 3.-С. 109-146.) Очевидь, все просто і зрозуміло, хоч і тут є деякі труднощі, бо ця оцінка є суб'єктивною і в більшому залежить від сприйняття хворим свого самопочуття і реальної інтерпретації їх лікарем, який повинен в результаті виставить лише римську цифру від І до IV. Тому в останні 5-6 років для оцінки тяжкості ХСН використовують дистанційний 6хвилинний тест з ходьбою, суть якого полягає в тому, що необхідно вимірити, яку дистанцію спроможний пройти пацієнт за 6 хвилин. За результатами проби у хворих встановлюють тяжкість ХСН: дистанція від 426 до 550 м відповідає ХСН (І ФК); від 300 до 425 м - ХСН (II ФК); від 150 до 300 м - ХСН (III ФК); хто не спроможний подолати і 150 м, - ХСН (IV ФК). [Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Романова Н.Е. Диагностика и терапия хронической сердечной недостаточности //CONSILIUM MEDICUM. Хроническая сердечная недостаточность. - 2002. - Т4. - № 11. - С. 59-68]. Вищезгаданий спосіб є найбільш близьким до того, що заявляється, по результату, який може бути досягнутим, тому його обрано в якості прототипу. Але цей метод має неоднозначні результати. Одні автори [Перепеч Н.Б., Кутузова А.Э., Недошвин А.О. Применение пробы с 6-минутной ходьбой для оценки состояния больных с хронической сердечной недостаточностью // Клиническая медицина. - 2000. - №12. - С.31-34] дали високу оцінку методу, інші не знайшли зв'язку між результатами тесту та тяжкістю серцевої недостатності [C.Opasich, G.D.Pinna, A.Mazza. Si x-minute walking performance in patients with moderate-to-sever heart failure; is it useful indicator in clinical practice? // Eur. Society of Cardiology. - 2001. - Volume 22. -№6.-Р.488-496]. У зв'язку з вищевикладеним в основу корисної моделі покладено задачу підвищення точності оцінки функціонального класу ХСН шляхом визначення рівней патогенетичних гуморальних чинників: показників ренінангіотензин-альдостеронової системи (РААС), симпатоадреналової системи (САС) та ендотелій-1. Задача, яку покладено в основу корисної моделі, вирішується тим, що у відомому способі визначення ступеня тяжкості хронічної серцевої недостатності, який включає дистанційний 6-хвилинний тест з ходьбою, згідно з корисною моделлю додатково визначають вміст альдостерону, норадреналіну, ендотеліну-1, і якщо рівень альдостерону (364,3±16,4) пмоль/л, норадреналіну (317,9±10,6) пг/мл, ендотеліну-1 (9,84±0,20) пг/мл - то це ХСН ІІФК; якщо рівень альдостерону (476,0±38,3) пмоль/л, норадреналіну (574,2±19,7) пг/мл, ендотеліну-1 (11,57±0,33) пг/мл - то це ХСН ШФК; і якщо рівень альдостерону (540,0±28,9) пмоль/л, норадреналіну (647,5±20,2) пг/мл, ендотеліну-1 (13,16±0,48) пг/мл - то це ХСН ІУФК. Позитивний ефект корисної моделі обумовлений тим, що нами деталізовано диференційований вплив альдостерону, норадреналіну та ендотеліну - 1 на формування клінічних варіантів перебігу ХСН, що є визначальним при обґрунтуванні корекції патогенетичних порушень. Зважаючи на участь у процесі ауторегуляції судинного тонуса різних гуморальних механізмів, досліджено один із найбільш значимих показників САС - норадреналін, рівень вмісту у контрольній групі обстежених становить (116,0±4,9) пг/мл та, залежно від тяжкості ХСН характеризується достовірним (р