Спосіб хірургічного лікування юкстапапілярних виразок дванадцятипалої кишки

Корисна модель, що заявляється, відноситься до медицини, а саме до хірургічної гастроентерології, і може бути використана у хірургічному лікуванні ускладнених юкстапапілярних виразок дванадцятипалої кишки (ДПК). Юкстапапілярні виразки (ЮПВ) дванадцятипалої кишки - це виразки, які розташовані в безпосередній близькості до великого дуоденального сосочка (ВДС) або повністю захоплюють останній в виразковий інфільтрат. ЮПВ зустрічаються приблизно в 5% випадків виразок ДПК [1]. У підході до оперативного лікування юкстапапілярних виразок немає єдиної думки. Слід зазначити, що виразки даної локалізації рідко ускладнюються перфорацією, є рефрактерними до консервативного лікування, їх діагностують під час планової ФШДС. Великою проблемою є лікування ЮПВ, які повністю захоплюють ВДС у виразковий запальний інфільтрат. Серед оперативних методик в даному випадку пропонують резекцію на виключення, гастроєюностомію з ваготомією, паліативні втручання на власне виразці [2], однак недоліком цих оперативних втр учань є висока частота (100%) функціональних та органічних порушень [3]. Так, відомий спосіб хірургічного лікування юкстапапілярних виразок ДПК за Mazingarbe та Тгоnс (1957) [4], що полягає у вертикальній дуоденотомії, викроюванні ВДС овальним розрізом зі стінки ДПК. ДПК пересікають та ушивають наглухо нижче місця розташування ВДС. Виконують резекцію шлунка. Овальну ділянку стінки ДПК з ВДС вшивають у бік привідної петлі анастомозу. Однак, спосіб має недоліки: виконання резекції шлунка при дуоденальній виразці, у т.ч. низькій, відкинуто світовою хірургічною спільнотою, як порочний метод, небезпечний розвитком низки тяжких функціональних та органічних ускладнень. Найближчим аналогом (прототипом) способу, що заявляється, є спосіб хірургічного лікування юкстапапілярних виразок ДПК шляхом реімплантації великого дуоденального сосочку за Фоміним П.Д. та Шепетько Є.М. (2006), який використовується при ускладнених юкстапапіллярних виразках [5]. Цей спосіб передбачає виконання верхньосерединної лапаротомії, дуоденотомії, виведення виразкового кратеру за контур ДПК та виключення дистальної частини ДПК за Ру. Потім формують подвійну кінцеву петлю порожньої кишки зшиванням її серо-серозними швами на протязі 5-6см, виконують підковоподібну ентеротомію; після папілосфінктеропластики виконують транспапілярне дренування холедоха; зону ВДС вшивають у кінцеву подвійну петлю порожньої кишки з накладанням муфтоподібного інвагіноційного панкреатоєюноанастомозу дворядними швами з виведенням транспапілярного дренажу холедоха трансєюнально назовні; формують ентероентероанастомоз за Ру; потім виконують селективну ваготомію та антрумектомію з гастроєюнальним анастомозом. Однак і даний спосіб має недоліки: не виконується холецистектомія; не зрозуміло, як виконується панкреатоєюностомія (немає зв'язку з протоковою системою підшлункової залози та кишкою); спосіб потребує виконання антрумектомії та ваготомії, що призводить до розвитку функціональних та органічних ускладнень. В основі запропонованої корисної моделі лежить задача підвищення ефективності хірургічного лікування юкстапапілярних виразок ДПК, зокрема зниження частоти віддалених функціональних та органічних ускладнень, за рахунок збереження пілоричного жому. Технічний результат буде полягати в зниженні частоти розвитку віддалених післяопераційних функціональних та органічних порушень (демпінг синдром, пептична виразка гастроентероанастомозу та відвідної петлі, хронічний панкреатит). Поставлена задача досягається тим, що у відомому способі хірургічного лікування юкстапапілярних виразок дванадцятипалої кишки (ДПК), який включає лапаротомію, дуоденотомію, виведення виразки за контур ДПК, ушивання дистальної кукси ДПК нижче виразки, папілосфінктеропластику, ідентифікацію місця впадіння у великий дуодентальний сосок (ВДС) головної панкреатичної протоки, вшивання ВДС у виключену дистальну частину порожньої кишки, формування ентероентероанастомозу між дистальною і проксимальною частинами тонкої кишки за Ру та дренування холедоха, згідно корисної моделі, після вшивання ВДС у виключену дистальну частину порожньої кишки накладають дуоденоентероанастомоз між проксимальною куксою ДПК та порожньою кишкою нижче місця вшивання у неї ВДС, попередньо виконавши холецистектомію, а дренування холедоха виконують за Холстедом-Піковським. Відмінними ознаками корисної моделі є те, що зберігається пілоричний жом та вегетативна іннервація шлунку, виконується холецистектомія, все це запобігає розвитку органічних та функціональних порушень. За доступними даними такий спосіб хірургічного лікування ускладнених юкстапапілярних виразок 12-палої кишки невідомий. Сутність корисної моделі ілюструється схематичними малюнками, на яких представлено: На Фіг.1: дуоденотомія, перетинання порожньої кишки. На Фіг.2: ушивання дистальної кукси ДПК, папілосфінктеропластика, холецистектомія, зовнішнє дренування холедоха за Холстедом-Піковським. На Фіг.3: Вшивання ВДС у виключену дистальну частину порожньої кишки, формування дуоденоентероанастомозу та ентероентероанастамозу за Ру. Запропонований спосіб здійснюється наступним чином. Виконують верхньосерединну лапаротомію, дуоденотомію, виводять виразковий кратер 1 за контур ДПК, виключають дистальну частину 2 ДПК. Після виконання холецистектомії та зовнішнього дренування холедоха 3 за Холстедом-Піковським, здійснюють папілосфінктеропластику. При цьому обов'язково ідентифікують місце впадіння у ВДС головної панкреатичної протоки 4. Виконання папілос-фінктеропластики є необхідним для запобігання подальшого рубцювання та звуження ВДС при загоєнні виразки ДПК. Вшивають ВДС у виключену дистальну частину 5 порожньої кишки, а також формують ентероентероанастомоз між проксимальною 6 та дистальною 5 частинами порожньої кишки. Формують дуоденоєюноанастомоз між проксимальною куксою 7 дванадцятипалої кишки та виключеною дистальною частиною (петлею) 5 порожньої кишки. Проводять контроль гемостазу. Санують черевну порожнину, після чого дренують її тр убчастими дренажами. Операційну рану ушивають пошарово, наглухо. Конкретний приклад здійснення. Хворий П. 41 років. Історія хвороби №2524. Діагноз - Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, шлунково-кишкова кровотеча. Хворий поступив у др уге хірургічне відділення МКЛ №4 м.Києва 08.10.03 зі скаргами на слабкість, запаморочення, багаторазовий рідкий чорний стілець. В анамнезі - виразкова хвороба ДПК із 1993 року. Загальний стан важкий, шкірні покриви бліді, дихання часте, поверхневе, ЧД - 22 на хв. Пульс 120уд. на хв. AT 100/60мм.рт.ст. Живіт м'який, помірно болючий в епігастрії, симптоми подразнення очеревини негативні. При ректальному дослідженні - в ампулі прямої кишки рідке випорожнення чорного кольору. При фіброгастродуоденоскопії в ретробульбарній частині дванадцятипалої кишки виявлена виразка 2,0см під фібрином з тромбованими судинами на дні. 12.10.03 операція у відстроченому періоді. Верхньосерединна лапаротомія. На спадній частині дванадцятипалої кишки визначається виразковий інфільтрат. Дуоденотомія на рівні інфільтрату. Виявлена кальозна пенетруюча у підшлункову залозу виразка дванадцятипалої кишки до 2,5см, яка захоплює верхню частину великого дуоденального сосочку. Через те, що стінка дванадцятипалої кишки в цьому місці значно рубцево змінена, виконання реімплантації великого дуоденального сосочку у дванадцятипалою кишку після висічення виразки не було можливим. Тому дванадцятипалу кишку було пересічено нижче великого дуоденального сосочку. Дистальна кукса ушита. Виконано виведення виразкового кратеру за контур ДПК. Після виконання холецистектомії здійснено папілосфінктеропластику, при цьому ідентифіковано місце впадіння головної панкреатичної протоки у ВДС та виконано зовнішнє дренування холедоха за Холстедом-Піковським. Мобілізовано порожню кишку на судинній аркаді після перетинання її на відстані 1520см від дуоденоєюнального переходу. ВДС вшито у виключену дистальну частину порожньої кишки. Сформовано ентероентероанастомоз за Ру між проксимальною та дистальною частинами порожньої кишки. Виконано дуоденоєюноанастомоз між проксимальною куксою дванадцятипалої кишки та виключеною дистальною петлею порожньої кишки. Черевна порожнина дренована трубчастими дренажами, уши та пошарово. Перебіг післяопераційного періоду - без ускладнень. Оглянутий через півтора та три роки - скарг не пред'являє. Запропонований спосіб хірургічного лікування ускладнених юкстапапілярних виразок апробовано у першому та другому хір ургічних відділеннях МКЛ №4 м.Києва у період з 2004 по 2006pp. За даною методикою прооперовано 14 хворих. Післяопераційних органічних та функціональних ускладнень (демпінг синдром, пептичні виразки гастроентероанастомозу та відвідної петлі, хронічний панкреатит) у хворих, прооперованих за запропонованим способом, не спостерігалося. Ретроспективний аналіз історій хвороби хворих на юкстапапілярні виразки дванадцятипалої кишки за попередній період (2002-2004pp.), прооперованих за способом-прототипом, показав, що у 20% випадків у віддаленому післяопераційному періоді (від 6 місяців до 2 років) спостерігались органічні (пептичні виразки анастомозу) та функціональні (демпінг-синдром, хронічний панкреатит) ускладнення. Отже, запропонований спосіб забезпечує зниження частоти післяопераційних органічних та функціональних порушень (демпінг-синдром, пептичні виразки гастроентероанастомозу та відвідної петлі, хронічний панкреатит). Це можна віднести на рахунок збереження пілоричного жому та цибулини дванадцятипалої кишки, а також збереження іннервації шлунка та дванадцятипалої кишки. Використана література. 1. Куригін А.А., Тоїдзе В.В. Планова хірургія "позацибулинних" виразок дванадцятипалої кишки // Вісник хірургії. - 1989. - №7, с.96-98 2. Шепетько Є.М., Фомін П.Д., Тактика та результати хірургічного лікування ускладнених постбульбарних та юкстапапілярних виразок // Хірургія України. - 2006. - №2, с.14-22. 3. Онопріїв В.І. Этюди функциональної хірургії виразкової хвороби.- Краснодар, 1995.-с.17-21. 4. Шалімов А.А., Полупан В.Н. Атлас операцій на стравоході, шлунку та дванадцятипалій кишці - М.: Медицина, 1975. - 304с. 5. Фомін П.Д., Шепетько Є.М. Спосіб реімплантації великого дуоденального сосочка при ускладнених юкстапапілярних виразках // Патент України №14799 U від 15.05.2006.