Спосіб діагностики стрес-індукованої ішемії міокарда у пацієнтів з гострою психоемоційною напругою

Корисна модель відноситься до медицини, а саме до кардіології, і може бути використана для діагностики стрес-індукованої ішемії міокарда у пацієнтів з гострою психоемоційною напругою (ПЕН). Діагностику починають з попереднього тестування психоемоційного статусу організму за допомогою короткострокового холтерівського моніторування з визначенням по нормальним кардіоінтервалам усього запису загального стандартного відхилення і середнього значення 5-хвилинних стандартних відхилень та наступної оцінки індивідуального психоемоційного статусу по шкалі індексу адаптації (ІА). А остаточно стрес-індуковану ішемію міокарда діагностують при значенні ІА, що відповідає психоемоційному статусу «вираженої напруги» чи «перенапруги», і одночасній наявності базових ЕКГ-критеріїв ішемії міокарда, відсутніх у стані спокою. Використання даної корисної моделі дозволяє, унаслідок диференційованої оцінки адаптаційної здатності серцево-судинної системи (ССС) організму до гострої ПЕН, покращити діагностичні та прогностичні можливості неінвазивних методів діагностики стрес-індукованої ішемії міокарда (СІІМ). Проблема психоемоційного стресу в кардіології є важливою і однією з найскладніших при дослідженні. Викликана психоемоційним стресом ішемія міокарда аналогічна ішемії при фізичному навантаженні, крім того, що виникає при менших рівнях дефіциту кисню в міокарді та звичайно не супроводжується болем. Підсумки результатів чисельного дослідження РІМІ (Psycho-physiologic Investigations in Myocardial Ischemia) показали, що у практично здорових осіб при модельованій ПЕН СІІМ відзначається в 16-20,6%, у хворих на ішемічну хворобу серця - до 55% спостережень. У 60% пацієнтів з СІІМ спостерігалися випадки раптової коронарної смерті, інфаркт міокарда чи нестабільна стенокардія. СІІМ пов'язана з індивідуальною емоційною реактивністю пацієнтів. У зв'язку з цим увага приділяється діагностичному значенню функціональних тестів з психоемоційним навантаженням у виявленні ішемічних реакцій міокарда. Але психоемоційні навантаження рідко оцінюються кількісно. Дотепер не ясно, чи існують самі стресові тести, що найбільш ефективно провокують СІІМ. Одне з найбільш сильних психоемоційних навантажень випробовують пацієнти з гострим одонтогенним болем. Такий стан може розглядатися як своєрідна психоемоційна проба. У середньому психоемоційну напругу відчувають 84% пацієнтів, при цьому 51,3% помірну, а 22,7% виражену. Таким чином, актуальним є поглиблене вивчення СІІМ та її своєчасна діагностика з використанням інвазивних та неінвазивних досліджень. Аналіз варіабельності серцевого ритму (ВСР), що є складовою частиною холтерівського моніторування, може значно покращити діагностичні та прогностичні можливості в режимі реального часу стосовно ризик-стратифікації пацієнтів з наявністю СІІМ щодо розвитку ускладнень (інфаркту міокарда, раптової серцевої смерті та ін.). Є відомим спосіб діагностики СІІМ у пацієнтів при гострому ПЕН, який базується на використанні критеріїв ЕКГ, визначенні катехоламінів, гемодинамічних показників, індексу подвійного добутку [Степаненко А.П. Маркери ЕКГ психогенної ішемії міокарда //Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. -Київ, 2005. Т.14, №1. -С.607-610]. Недолік даного способу полягає в тому, що він не враховує рівні ПЕН пацієнтів, які мають важливий вплив на виникнення базових ЕКГ-критеріїв ішемії міокарду. Як прототип обраний відомий спосіб оцінки рівня ПЕН [Заявка №а200508402 на корисну модель України, МПК А61В5/02, А61Р23/02. Спосіб диференційованої терапевтичної корекції стресової адаптаційної реакції організму, що викликана психоемоційною напругою /Авдоніна О.В. (Україна). -Заявл. 29.08.05 – Прототип]. При даному способі використовується попереднє тестування психоемоційного статусу організма шляхом короткострокового холтерівського моніторування з визначенням за нормальними кардіоінтервалами всього запису загального стандартного відхилення та середнього значення 5-хвилинних стандартних відхилень і наступна оцінка індивідуального психоемоційного статусу за шкалою ІАА. Недоліком даного способу є те, що він не враховує рівні ІА, при яких визначають базові ЕКГ- критерії ішемії міокарду. В основу корисної моделі поставлена задача співставлення рівнів ІА з базовими ЕКГ-критеріями ішемії міокарду, що виникають при гострому ПЕН. Виконання поставленої задачі досягається тим, що СІІМ діагностують при значеннях ІА, що відповідають психоемоційному статусу «вираженої напруги» чи «перенапруги», і одночасній наявності базових ЕКГ-критеріїв ішемії міокарду (депресії сегменту ST, обмірювану на відстані 60-80мс від крапки j, тривалістю не менш 1 хвилини, глибиною не менш 1мм та з інтервалом між двома епізодами не менш 1 хвилини). Спосіб здійснюється таким чином. Попередньо проводять тестування психоемоційного статусу організму шляхом короткострокового кардіомоніторування, наприклад, за допомогою кардіомонітора «Кардіотехніка-4000-АД», з метою визначення об'єктивних показників вегетативної регуляції серця, зокрема, загального стандартного відхилення SDNN і середнього значення 5-хвилинних стандартних відхилень SDNN_I нормальних кардіоінтервалів усього запису, показники визначаються автоматично в результаті комп'ютерної обробки запису. Значення SDNN і SDNN_I практично не залежать від часу реєстрації [Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Вариабельность ритма сердца. -М., 1998. - 200с.]. Тому час моніторування вибирається довільно, звичайно 15-30хв, - він має бути лише достатнім для забезпечення можливості автоматичного обчислення середнього значення 5-хвилинних стандартних відхилень. Після завершення моніторування і комп'ютерної обробки запису визначають об'єктивні показники SDNN і SDNN_I вегетативної регуляції й оцінюють індивідуальний психоемоційний статус по шкалі індекса адаптації (див. прототип). Остаточно СІІМ діагностують при значенні ІА, що відповідає психоемоційному статусу «вираженої напруги» чи «перенапруги», і одночасній наявності базових ЕКГ-критеріїв ішемії міокарда, відсутніх у стані спокою (Фіг.1). Обґрунтування міститься нижче. Порівняльний аналіз ЕКГ-змін при проведенні холтерівського моніторування пацієнтів в стані гострої ПЕН зі станом спокою виявив у 35,2% СІІМ. Анкетування пацієнтів в стані гострої ПЕН при застосуванні опитувальної методики J.Teylor «Особистісна шкала прояву тривоги» свідчило про те, що тільки 3% пацієнтів мають високий рівень тривожності як властивість особистості, а переважна більшість - 97% пацієнтів - відносилась до групи із середнім рівнем тривожності. Однак об'єктивні дані комплексного клініко-функціонального обстеження дали можливість зробити висновок про суб'єктивність даної методики. Аналіз отриманих змін розробленого на підставі кластерного аналізу з використанням шкалування часового показника ВСР - індекса адаптації - показав, що в 23% пацієнтів (група 1, ІА - до 25%) реакції серцево-судинної системи укладалися в межі фізіологічної норми. У 77% пацієнтів з гострим одонтогенним болем, серед яких у стані вираженої ПЕН перебували 62% (група 2, ІА - 25-45%), перенапруги - 15% (група 3, ІА - понад 45%) (Фіг.2). Аналіз частоти зустрічаємості факторів ризику серцево-судинних захворювань у пацієнтів з різним ступенем ПЕН показав, що серед обстежених осіб надлишкова вага у пацієнтів з психоемоційною перенапругою (група 3) зустрічалася на 22,7% більше, ніж в групі 1 (фізіологічної норми), та на 20% частіше, ніж в групі 2 (вираженої ПЕН). Артеріальна гіпертензія у пацієнтів з психоемоційною перенапругою зареєстрована в 2,3 рази частіше, ніж у пацієнтів з вираженою психоемоційною напругою. Паління у пацієнтів з психоемоційною перенапругою зустрічалося в 1,7 разів більше, ніж у пацієнтів з вираженою ПЕН, та в 7,4 рази більше, чим у пацієнтів з фізіологічною нормою реакції ССС на психоемоційне навантаження. Частота зустрічаємості гіподинамії у пацієнтів групи 1 та групи 2 вірогідно не відрізнялась та була значно меншою, чим в групі 3. Фактор спадковості, навпаки, не відрізнявся у пацієнтів групи 2 та групи 3 і був майже в 9 разів вищим, чим у пацієнтів групи 1. Таким чином, фактори ризику було найбільш сконцентровано у пацієнтів з психоемоційною перенапругою та вираженою ПЕН, менш за все - у пацієнтів з фізіологічною нормою реакції на психоемоційне навантаження. Проведене дослідження особливостей вегетативних проявів ПЕН на підставі результатів спектрального аналізу ВСР виявило: збільшення інтенсивності серцевої діяльності (ТР) на 40%, істотне підвищення активності симпатичного впливу на ССС при відсутності компенсаторного підвищення тонусу парасимпатичної ланки вегетативної регуляції, яке може призвести до розвитку неадекватної реакції ССС при значних психоемоційних навантаженнях. У пацієнтів з вираженою ПЕН та психоемоційною перенапругою нами були визначені стресові гормони в плазмі крові - адреналін та норадреналін. Так, у групі пацієнтів із вираженою психоемоційною напругою адреналін у плазмі крові збільшився у 3 рази, норадреналін - у 3,6 разів (р