Спосіб лікування ідіопатичної преретинальної фіброплазії

Корисна модель, що заявляється, стосується медицини, точніше офтальмології, і призначена для лікування ідіопатичної форми преретинальної фіброплазії (ПРФ). Преретинальна фіброплазія - патологічний проліферативний процес у вигляді епіретинальної мембрани (ЕРМ), яка розповсюджується по поверхні сітківки в макулі і може виникнути в результаті таких захворювань як діабет, відшарування сітківки, тромбоз центральної вени сітківки, висока короткозорість, травма ока. У таких випадках ПРФ вважається вторинною і в більшості випадків вона являє собою, в тій чи іншій мірі, грубу фіброваскулярну плівку; Інколи епіретинальна мембрана з'являється спонтанно, без видимої причини; тоді її вважають ідіоматичною; зазвичай така мембрана буває у вигляді тонкої фіброзної (гліальної) аваскулярної плівки. За даними Гасc [10] розрізняють такі стадії захворювання: стадія 0 - тканина мембрани прозора, дисторсії сітківки відсутні; стадія 1 - тканина мембрани помутніла і дещо затінює розміщені під нею ретинальні судини; стадія 2 - мембрана значно помутніла і розміщених під нею судин не видно. Обстеження за допомогою оптичної когерентної томографії (ОКТ) показало, що при ідіоматичній ПРФ зрощення існує у дво х різновидах: А) фокальне, тобто осередкове зрощення (спайка) мембрани з сітківкою, та Б) глобальне, тобто повне зрощення (спайка) з сітківкою [1, 7, 12]. Крім того, за допомогою когерентної томографії виявлено значне (в 1-1,5 рази) потовщення сітківки та згладження центральної ямки. Ці ознаки виникають за рахунок набряку сітківки [12]. Гістологічне дослідження фрагментів епіретинальної мембрани [2, 3, 4, 10, 13] показало неоднозначний склад: гліальна, фіброзна, фіброваскулярна, рубцева тканина. Це залежить від таких факторів як методика дослідження, стадія проліферації та ін. Проліферативний процес на сітківці супроводжується прогресивним порушенням зорових функцій: спочатку хворого турбує затуманення, подвоєння, а потім деформація предметів (метаморфопсії), значно знижується гострота зору (до малих десятих), з'являється центральна скотома (частіше відносна, інколи транзиторна) [6]. При офтальмоскопії переважно в центральній зоні макули виявляють численні безладні світлові рефлекси у вигляді м'ятого целофану ("целофанова макула"), інколи радіальні або лінійні складки. Ці ознаки легше діагностувати за допомогою динамічної офтальмоскопії [5]. Сітківка завдяки рубцюванню та набряку нерідко буває м утн увата внаслідок чого характерний малюнок центральної зони макули майже не розрізняється. Єдиним ефективним способом лікування преретинальної фіброплазії, що дозволяє уповільнити ріст мембрани та зупинити порушення зорових функцій, в теперішній час вважають видалення епіретинальної мембрани за допомогою вітреоретинального хірургічного втручання та техніки керованого ферментного вітреоліза, яку використовують для полегшення видалення епіретинальних мембран [2, 3, 8, 13]. В останні роки під час таких операцій запропоновано вітреоретинальні інструменти, які дозволяють оперувати на сітківці бімануально [8]. Техніка операції: після розтину кон'юнктиви у верхній половині очного яблука на відстані 4мм від лімба виконують 3 наскрізних стандартних розрізи склери. Для кращого контрастування склоподібного тіла у вітреальну порожнину вводять 0,2мл розчину флюоресцеїну. Після підшивання інфузійної системи проводять задню вітректомію з видаленням задньої галоїдної мембрани. Перекривають інфузію, потім (3) в вітреальну порожнину вводять 1-8 мл фізрозчину, який містить 1-8 КЕ коллалізину; експозиція 2-3 хвилини, після чого відновлюють подачу фізрозчину. Потім приступають до видалення епіретинальної мембрани. При цьому застосовують гострокінцевий гачок, суміщені з світловодом вітреоретинальні ножиці та вітреоретинальний пінцет. Тканину мембрани намагаються відділити та видалити єдиною плівкою. Кровотечу зупиняють короткочасним підвищенням внутрішньоочного тиску, підводною діатермією, ендолазерною коагуляцією. Потім здійснюють тампонажу ПФОС з заміною на силікон. Вади способу 1) Під час та після оперативного втручання нерідко виникають такі грізні ускладнення, як кровотеча в склисте тіло або сітківку (безпосередня або відстрочена), ятрогенне поранення кришталика, вторинна глаукома, часткова атрофія зорового нерва, а в віддаленому періоді - рецидив наростання епіретинальної мембрани. 2) Для реалізації таких операцій необхідні дорогі висококласні операційні мікроскопи та унікальні і дефіцитні інструменти для вітреоретинальних втручань. 3) Існують протипоказання за станом здоров'я, вікові, психологічні та ін. [9]. В основу корисної моделі, що заявляється, поставлено завдання підвищення ефективності лікування ідіопатичної ПРФ за рахунок послаблення тракції сітківки епіретнальною мембраною та зменшення набряку сітківки. Технічний результат, який досягається корисною моделлю, що заявляється, буде полягати в послабленні тракції сітківки, часткового відшарування мембрани від сітківки, зменшенні набряку сітківки, покращенні або стабілізації зорових функцій та зменшенні частоти побічних явищ. Поставлене завдання вирішується тим, що для лікування ідіоматичної преретинальної фіброплазії, згідно з корисною моделлю, призначають лізуючу безопераційну терапію коллалізином та лідазою та додаткову дегідратаційну терапію впродовж 20 днів, після цього здійснюють лазерну коагуляцію сітківки в макулі не ближче 500 мкм від фовеоли за щадною методикою таким чином, щоб коагуляти не співпадали в радіальних напрямках. Відмінною особливістю способу, що заявляється, є використання коллалізину та лідази, що забезпечує частковий лізис чи послаблення субмембранних спайок та зрощення епіретинальної мембрани з сітківкою. А використання дегідратаційної терапії та лазерної коагуляції за щадною методикою сприяє зменшенню набряку сітківки та мінімізації безпосереднього та подальшого ушкодження сітківки. Сумація ефектів лізуючої і дегідратаційної терапії та лазерної коагуляції сприяє покращенню та стабілізації зорових функцій та зменшенню ризику виникнення побічних явищ (макулярних розривів та відшарування сітківки). За доступними даними літератури такий спосіб комбінованого лікування ідіоматичної преретинальної фіброплазії невідомий. Запропонований спосіб лікування здійснюють таким чином. Проводять загальне клінічне обстеження хворого та спеціальне офтальмологічне; зокрема: офтальмоскопія пряма та динамічна, біомікроофтальмоскопія, визначення зорових функцій (гострота зору, поле зору), метаморфометрія, флуоресцентна ангіографія (ФАГ), оптична когерентна томографія (ОКТ). Вказані дослідження повторюють через 3 та 6 місяців. Коллалізин - препарат, що містить фермент колагеназу, вибірково діє на колаген, який є основним компонентом сполучної тканини, викликає його деструкцію та літичний ефект (тобто розчинення). В загальній медицині його застосовують для лікування рубцевих та спайкових процесів. Препарат вводять в зону ушкодження, попередньо визначивши чутливість до нього. Коллалізин вводять субкон'юнктивально (парабульбарно) в дозі 10КЕ в 0,2мл 0,5% розчину новокаїна. Курс лікування включає 10 ін'єкцій через день Для здійснення електрофореза коллалізина 50КЕ розчиняють в 10мл води для ін'єкцій і вводять з позитивного полюса; тривалість процедури 10 хвилин, курс лікування 10 процедур. Лідаза - препарат, що містить фермент гіалуронідазу. Специфічним субстратом гіалуронідази є гіалуронова кислота, що є "цементуючою" речовиною сполучної тканини. Гіалуронідаза викликає розпад гіалуронової кислоти, зменшує її в'язкість, полегшуючи р ух рідини в міжтканинних просторах. Основним показанням до застосування лідази є рубці, спайки, контрактури та геморагії. Лікувальний ефект проявляється в "розм'якшенні" рубців та спайок та в розсмоктуванні геморагій. Лідазу вводять субкон'юнктивально (парабульбарно). Вміст флакона (64УЕ) розчиняють в 1мл 0,5% розчину новокаїну. 0,2мл такого розчину вводять під кон'юнктиву в кількості 10 ін'єкцій. Для електрофорезу 64УЕ речовини розчиняють у 10мл дистильованої води і вводять з анода. Курс лікування -10 процедур. Тривалість процедури 10 хвилин. Таким чином, і коллалізин, і лідазу вводять через день, почергово. З метою дегідратації застосовують сечогінні препарати типу фурасиміду по 1 таблетці 1 раз на 3 дні протягом 2 тижнів, а також дексаметазон парабульбарно по 0,5мл -15 ін'єкцій. Після 3-тижневого курсу такого лікування здійснюють лазерну коагуляцію сітківки в макулі за щадною методикою: на відстані 500мкм від фовеоли по траєкторії 2 концентричних кілець, але так, щоб проекція коагулятів першого кільця приходилась посередині міжкоагулятного простору другого кільця (по типу шахматної дошки). Такий прийом застосовують з метою зменшення травматизації набряклої сітківки лазером, режим коагуляції - пороговий. Після виписки із стаціонару призначають таке амбулаторне лікування під наглядом поліклінічного офтальмолога: а) протинабрякове - добесилат кальцію (впродовж 1 місяця), дексаметазон у краплях (3-2-1 рази на день потижневе),діпроспан парабульбарно, три ін'єкції (0,5мл - раз на два тижні), б) дедистрофічне - тіатриазолін у краплях (3 рази на день протягом 3 місяців), мілдронат, лютеїн-комплекс, аевіт (1 капсула 2 рази на день, послідовно, протягом одного місяця кожен препарат). Конкретний приклад втілення Хвора Н., 57 років, поступила в очне відділення зі скаргами на поступове зниження зору правого ока без видимих причин протягом 1,5-2 років. В останній час з'явилось подвоєння та викривлення предметів. Встановлено діагноз: Ідіоматична преретинальна фіброплазія, Кістоподібна дистрофія сітківки в макулі правого ока. Гіперметропія слабого ступеню обох очей. При обстеженні виявлено: Гострота зору: праве око =0,2 (+1,0)=0,3 ліве око =0,8 (+0,5)=1,0 Очне дно: Диск зорового нерва - блідо-рожевий, межі чіткі. Судини сітківки - нормального калібру. Макула - в центральній зоні макулярної області ділянка розміром 4´5ДД, на якій численні відблискові світлові рефлекси типу «зім'ятий целофан». Таке рефлектування краще видно при застосуванні динамічної офтальмоскопії. В центрі макули - рожева пляма діаметром 500-600мкм з чіткими краями, від якої відходять в радіальних напрямках декілька ретинальних складок; запідозрено псевдорозрив сітківки. Поле зору: центральна відносна скотома до 3-4 градусів. Метаморфометрія: подвоєння ліній та зигзагоподібні викривлення. ФАГ: слабко виражена осередкова (ділянками) дифузія флюоресцеїну в пізні фази. ОКТ: на місці центральної ямки - ступінчасте заглиблення. Парафовеолярно товщина сітківки збільшена до 405мкм (на симетричній ділянці здорового ока -250мкм.) Проведено курс стаціонарного та амбулаторного лікування запропонованим способом. При повторному огляді через три місяці відмічено, що гострота зору підвищилась до 0,3(+0,5)=0,5. Ретинальні складки - розправились. Товщина сітківки зменшилась за даними ОКТ до 315мкм, з'явились щілиноподібні простори під епіретинальною мембраною, що свідчить про осередкове руйнування (лізис) зрощень мембрани з сітківкою. Через 6 місяців гострота зору дорівнювала 0,1-0,2(+0,75)=0,4; товщина сітківки = 335мкм. Рекомендовано повторити курс лікування. Запропонованим способом у клініці проліковано 40 хворих з ідіоматичною преретинальною фіброплазією. Із них ускладнена форма ПРФ (псевдорозрив та пошаровий розрив сітківки в макулі, тракційні ретинальні складки та ін.) була у 14 (35%) хворих. Після проведеного лікування покращення зорових функцій було відмічено у 17 хворих (42%), стабілізація - у 16 хворих (40%), погіршення - у 7 хворих (18%). Функціональне покращення полягало в підвищенні гостроти зору на 0,1-0,3, а також у зменшенні або зникненні подвоєння, або метаморфопсій та фотопсій. Структурне покращення включало часткове або повне розправлення ретинальних складок, часткове відшарування епіретинальної мембрани (появу щілиноподібних порожнин під мембраною - за даними ОКТ) та зменшення набряку сітківки (потоншення сітківки - за даними ОКТ). Вищеназвані структурні зміни привели до підвищення метаболізму в фоторецепторах сітківки, а те, в свою чергу, до позитивної динаміки зорових функцій ока. Погіршення зорових функцій у деяких хворих пов'язане, головним чином, із прогресуванням катаракти або появою макулодистрофії. Таким чином, запропонований спосіб лікування ідіоматичної преретинальної фіброплазії, що поєднує літичну та дегідратаційну терапію, а також лазерну коагуляцію сітківки у щадному режимі, сприяє покращенню або стабілізації зорових функцій у переважної більшості хворих, які отримували таке лікування. Тому спосіб доцільно застосовувати при цьому захворюванні один-два рази на рік. Особливо доцільно використовувати даний спосіб хворим, які мають протипоказання за станом здоров'я для вітректомії, або які утримуються від операційного втручання. Джерела інформації: 1. Алпатов С.А., Щуко А.Г., Малышев В.В. Ме ханизмы формирования идиопатических макулярных разрывов Сб. Совр. технологии лечения витреоретинальной патологии, М.2002, 3-9. 2. Даниличев В.Ф. Патология глаз. Ферменты и ингибиторы. СПб. 1996. 3. Лыскин П.В., Письменская В.А. Интраоперационное применение коллализина в хир. лечении отслойки сетчатки Сб. совр. те хнологии лечения витреоретинальной патологии. М.2002, 185-190. 4. Сдобникова С.В. и соавт. Новый подход к показаниям интраоперационной коагуляции у пациентов с ПДР Сб. Совр. технологии лечения витреоретинальной патологии. М.2002, 394-402. 5. Тодор О.Г., Тодор Г.А. Спосіб діагностики захворювань очного дна. Патент України 38344 А, 2000. 6. Тодор Г.А., Тодор О.Г., Тодор Г.Ю. Состояние зрительных функций при преретинальном фибропластич.синдроме Тези 10 з'їзду офтальмологів України. Одеса, 2002, 163. 7. Шелушина Ю.П., Тодор Г.А. Оценка состояния макулярных разрывов посредством ОКТ. Тези 59 наук.пр.конф студентів та молодих вчених Н МУ. 2005, 139-140. 8. Унгурьянов О.В., Столяренко Г.Е. Хирургическое лечение тракционных отслоек сетчатки у больных ПДР Сб. Совр. технологии лечения витреоретинальной патологии. М.2002, 276-283. 9. Donati G. et al. Graefes Arch. Clin. Exp. Ophtalmol. 1998, 236, 739-746. 10. Gass J.D.M. Stereoscopic Atlas Of Macular Diseases, 1987. 11. Gass J.D.M. Am. J. Ophth. 1995, 89, 752. 12. Keisuke Mori et al. Retina, 2004, 24, 57-62. 13. Machemer R. Invest. Opthalmol. vis. Sci.1988, 29, 1771-1783.