Спосіб діагностики проникного поранення черевної порожнини

Спосіб діагностики проникного поранення черевної порожнини шляхом виконання лапароскопії, який відрізняється тим, що додатково через вхідний отвір раньового каналу вводять барвник і при лапароскопічній візуалізації його у вільній черевній порожнині діагностують наявність проникного поранення. (19) (21) 97105268 (22) 29.10.1997 (24) 16.10.2000 (33) UA (46) 16.10.2000, Бюл. № 5, 2000 р. (72) Капшитар Олександр Васильович (73) Капшитар Олександр Васильович 28893 ваним вмістом каналу рани проникає або у черевну порожнину, або по міжм'язевому і міжфасціальному просторам інфікуючи їх; автори рекомендують у важких випадках після вульнерографії виконувати лапароцентез, лапароскопію. Найбільш близьким за технічною сутністю та результатом, що досягається, є спосіб, який полягає у виконанні лапароскопії (Калшитарь А.В. Хирургическая тактика при ранениях органов брюшной полости из труднодоступных для хирургической обработки областях // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии. - Том ІІ. Харьков, 1994. - С. 53-54). Вказана суттєва ознака і є загальною для прототипу та способу, що пропонується. Однак цей спосіб з використанням поліпозиційного огляду і маніпуляторів недостатньо ефективний, тому що лапароскопічний огляд черевної порожнини не завжди дозволяє відповісти на питання, чи є рана проникною у черевну порожнину у тих випадках, якщо не видно рани паристальної очеревини, а достовірні і непрямі ознаки поранення органу не виявлені. Рана паристальної очеревини може локалізуватися за органами (печінка, селезінка, кишечник та ін.), особливо це стосується локалізації вхідних ран у поперековій ділянці, міжребір'ї, промежини, де канал рани інколи набирає складну зигзагоподібну форму, тому що відносно товсті мЄязові пласти зміщуються в різних напрямках в момент нанесення рани з різною силою, що і надає каналу рани вказану форму. Також сюди відносяться випадки, коли канал рани проходить у зоні розташування важливих у анатомічному плані органів та структур (передміхурова залоза, сім'яний пухирець та ін.), де також виключається повноцінна первинна хірургічна обробка рани у звЄязку з неможливістю широкого розтину тканин, а також грудного каркасу. При пропуску проникного поранення у черевну порожнину не виконується більш ретельна ревізія органів під контролем лапароскопу і може статися недіагностоване поранення органа, що з часом призводить до розвитку перитоніту, флегмони брижі кишечника, абсцесу та ін., пізній операції чи відсутності прижиттєвої діагностики поранення органа, що погіршує результати лікування. В основу винаходу поставлено задачу удосконалення способу діагностики проникного поранення черевної порожнини шляхом введення у спосіб додаткового етапу дослідження, що забезпечить підвищення достовірності діагностики проникного поранення черевної порожнини і ранню адекватну лікувальну тактику. Поставлена задача вирішується тим, що у способі, який включає виконання лапароскопії, новим є те, що додатково через вхідний отвір каналу рани вводять барвник і під час лапароскопічної візуалізації його у черевній порожнині діагностують наявність проникного поранення. Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю ознак, що пропонуються, та технічним результатом полягає у такому: у процесі виконання екстренної лапароскопії введення барвника по трубці, введеній через вхідний отвір каналу рани, дозволяє лапароскопічно візуалізувати його у вільній черевній порожнині і цим у ранні терміни діагностувати наявність проникного поранення черевної порожнини в тих ситуаціях, коли не видно рани паристальної очеревини, тому що вона знаходиться у "сліпій" зоні, яка не досяжна візуалізації, а достовірні та непрямі ознаки поранення не виявлені. Будучи малотравматичною, лапароскопія виключає необхідність травматичної широкої лапаротомії, ревізії органів черевної порожнини, особливо у осіб похилого та старечого віку з наявністю політравми, алкогольного або наркотичного сп'яніння та ін. для діагностики проникного поранення черевної порожнини. Спосіб також виключає запізнілу діагностику можливих поранень абдомінальних органів як під час життя, так і на аутопсії, яка сприяє прогресуванню патологічного процесу, виснаженню компенсаторних можливостей органів і систем, пізньому оперативному втручанню в значно гірших умовах, що різко збільшує число ранніх та пізніх ускладнень, повторних втручань, тривалість лікування у хірургічному стаціонарі, повторних госпіталізацій та оперативних втручань, летальність. Спосіб дозволяє виявити найбільш оптимальну лікувальну тактику (невідкладна операція чи лікувальна лапароскопія з продовженням консервативної терапії та виключенням марної лапаротомії). Невідкладна операція носить лікувальний характер. Лікувальна лапароскопія є більш щадною, розширює можливості консервативної терапії, а виключення марної лапаротомії знімає небезпечність її можливих наслідків негативного характеру (збільшення числа ускладнень, тривалості лікування у хірургічному стаціонарі, летальності). Спосіб є простим, загальнодоступним експресметодом з необмеженим вибором способу анестезії, що також важливо при неперенесенні місцевих анестетиків. Можливе використання різних барвників, які мають низьку в'язкість, що дозволяє проникати через вузькі канали рани, достигаючи черевної порожнини. Спосіб може бути використаний у потерпілих, що знаходяться не тільки у задовільному стані, але й у надзвичайно тяжкому - нетранспортабельному. Його може здійснити підготовлений спеціаліст у будь-якому хірургічному відділенні. Спосіб здійснюється таким чином. При підозрі на наявність у потерпілого проникного поранення черевної порожнини чи неможливості його виключення, при стертій клінічній картині абдомінальних ушкоджень хворому під місцевим знеболюванням виконують лапароскопію. При виявленні дефекту паристальної очеревини, частіше у проекції вхідного отвору каналу рани, встановлюється наявність проникного поранення черевної порожнини. При відсутності візуальних (без барвника) лапароскопічних ознак пошкодження органів і дефекту в паристальній очеревині вихідний отвір рани може локалізуватися у "сліпій" зоні, тобто у місці, недоступному для візуалізації через трубку лапароскопу. Для підтвердження чи виключення проникного поранення черевної порожнини через канал рани вводиться поліхлорвінілова трубка, герметизуючи рану навколо неї кисетним швом. Через трубку під тиском нагнітається 0,85% розчин хлористого натрію, забарвленого метиленовим синім чи другим барвником. Поява барвника у вільній черевній порожнині підтверджує наявність проникного пора 2 28893 винної хірургічної обробки ран виключено проникний характер. Через 7 годин хворий почав скаржитись на біль у лівій половині живота. Язик - вологий. Пульс - 88 ударів в 1 хвилину. Живіт - м'який, помірно болючий у лівій половині, без симптомів подразнення очеревини. Перистальтика кишечника - задовільна. Приглушення у черевній порожнині немає. Підозра на проникне поранення черевної порожнини з ушкодженням органів. Виконана лапароскопія під місцевою анестезією. У черевній порожнині - 5 мл кров'янистого вмісту. Петля тонкої кишки розміщена у порожнині малого тазу, роздута, гіперемована, не перистальтує. По трубці, введеній через зовнішній отвір у канал рани, розміщений у лівій поперековій ділянці, введено 20 мл 0,85% розчину хлористого натрію, забарвленого метиленовим синім. Останній – віуалізований у черевній порожнині. Лапароскопічний діагноз: "проникна у черевну порожнину колото-різана рана лівої поперекової ділянки. Поранення тонкої кишки". Невідкладна операція: лапаротомія, ревізія органів черевної порожнини. Лапароскопічний діагноз підтверджено. Виконано зашивання рани тонкої кишки дворядними вузловими капроновими нитками після висічення країв. Черевна порожнина - дренована. Післяопераційний перебіг - гладкий. Зняті шви - рана загоїлася первинним натягом. Виписаний у задовільному стані. нення черевної порожнини, відсутність - виключає його. Приклад. Х-й К., 37 років, госпіталізований у клініку зі скаргами на болі у лівій поперековій ділянці та лівій половині грудної клітки, наявність ран. Історію травми з'ясувати неможливо, тому що пацієнт відмовляється відповідати на запитання. Загальний стан - тяжкий. З роту різкий запах алкоголю. Шкіряний покрив та слизові оболонки - бліді. Пульс 82 удари в 1 хвилину. А/Т 130/80 мм. рт. ст. Температура тіла - 37,0°С. Язик - сухий. Зліва по задньо-пахвовій лінії у області 7-8 ребер - рана 3´1,5 см, дно складає підшкірна клітковина. У лівій поперековій ділянці - рана 4´1 см. Краї рани - гострі, виділень немає. Живіт - м'який, безболісний. Приглушення у відлогих місцях черевної порожнини немає. Перистальтика кишечника - задовільна. НВ - 150 г/г, ЕР - 4,5´1012/л, Л - 9,8´109/л, п - 5, с - 74, л - 14, м - 7. Загальний аналіз сечі - без патологічних змін. Алкоголь крові - 4%. .Діагноз: "колото-різані рани лівої половини грудної клітки і поперекової ділянки, проникні в черевну порожнину. Алкогольне сп'яніння". Рентгеноскопія органів грудної клітки: лівий купол діафрагми розташований вище правого, обмежений у рухливості. Рентгеноскопія органів черевної порожнини: товстий кишечник в області селезінкового кута роздутий газом. У лівій половині черевної порожнини група пневматизованих тонко-кишечних петель. Під час пер __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2002 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 34 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 3