Спосіб хірургічного лікування діабетичної гангрени стопи

Спосіб хірургічного лікування діабетичної гангрени стопи, який включає економну ампутацію 29141 функцію стопи, значно скоротити час перебування хворого в стаціонарі. Поставлена задача вирішується тим, що в способі хірургічного лікування діабетичної гангрени стопи, який включає економну ампутацію стопи з "відкритою куксою" по типу Жобера або Лобарі, відповідно винаходу, додатково проводять видалення всіх сухожилок тильної і підошовної поверхонь стопи в максимально проксимальному напрямку (проксимальна лігаментектомія) в місці їх утворення від однойменних м'язів із накладенням первинного шва або залишенням "відкритої кукси". Між сукупністю суттєвих ознак даного способу хірургічного лікування діабетичної гангрени степи і технічним результатом, який може бути досягнутий, проявляється слідуючий причинно-слідчий зв'язок: використання економної ампутації стопи по типу Жобера або Лобарі із відсіканням всіх сухожилок тильної і підошовної поверхонь стопи в максимально проксимальному напрямку (проксимальна лігаментектомія) в місці їх утворення від однойменних м'язів із накладенням первинного шва або залишенням "відкритої кукси" дозволяє уникнути прогресування гнильно-гнійного процесу по сухожилкам стопи в проксимальному напрямку, а накладення первинних швів попереджує розвиток вторинної інфекції; якщо накладення первинних швів неможливе, то залишення "відкритої кукси" значно скорочує строки очищення її від некротичних тканин і загоювання; при відсутності перелічених ознак технічний результат недосяжний. Пропонованим способом в умовах екстреного хірургічного відділення № 2 ТMO № 1 м. Керчі прооперовано 13 хворих. Проведений аналіз результатів показав, що в залежності від ступеню поширення гнильно-гнійного процесу після основного етапу оперативного лікування можливо накладення первинного шва або залишення кукси відкритою. Частота нагноєнь і прогресування гангрени відмічені лише у 3-х хворих (23,1%), реампутацій не було. У випадках, коли за даними реовазограми кровопостачання дистальної частини нижньої кінцівки було незадовільним, або під час операції мала місце набряклість сухожилок, невиражена кровоточивість тканин, відсепарованих клаптів, рану кукси не ушивали. При відсутності цих факторів на дно рани клали трубковий дренаж, а краї рани зводили двома-трьома швами тільки до стику. Спосіб здійснюють слідуючим чином. На тильній і підошовній поверхнях стопи викроюють два клаптя в межах непошкоджених тканин. Верхній клапоть - шкірно-фасціальний відсепаровують дуже обережно, намагаючись зберегти в цьому клапті артеріальні і венозні стовбури. Клапоть відсепаровують максимально в проксимальному напрямку до гомілковостопного суглобу. При цьому клапоть намагаються не перегинати у своєї основи. Його покривають марлевою серветкою, змоченою фізіологічним розчином 37°С. Потім пересікають сухожилок тилу стопи: сухожилки довгого згинача пальців; короткі розгиначі пальців; сухожилок короткого розгинача великого пальця; сухожилок довгого розгинача великого пальця. Сухожилки пересікають по можливості в місці їх утворення від однойменних м'язів і відвертають на видаляєму частину стопи. Потім стопу видаля ють по Жоберу або Лобарі: після розкриття суглобових щілин, на підошовній поверхні також як можливо проксимальніше пересікають: сухожилок довгого згинача великого пальця; сухожилки довгого згинача пальців. Разом із відсіченими сухожилками, видаляєму частину стопи відсепаровують від підошовного клаптя, також максимально зберігаючи судинні стовбури. Застосування способу ілюструється слідуючими прикладами. Приклад № 1 Хвора М., 79 років. Історія хвороби № 4590, знаходилась на лікуванні в екстреному хірургічному відділенні № 2 ТМО № 1 м. Керчі з діагнозом: діабетична ангіопатія судин нижніх кінцівок 4 ст. Гангрена 1-го і 2-го пальців правої стопи. Цукровий діабет. Важка форма. При надходженні гнильнонекротичний процес охопив 1-й і 2-й пальці правої стопи із поширенням на пальцеву складку підошовної поверхні стопи. На реовазограмі відмічено значне зниження кровонаповнення стопи і нижньої третини гомілки. Після короткочасної передопераційної підготовки під перидуральною анестезією проведена операція по запропонованому способу. Довжина шкірних клаптів дозволила зберегти кубовидну кістку. Враховуючи відсутність набряклості сухожилок, задовільну кровоточивість тканин, на краї рани накладені 3 шва, а на дно рани укладено трубковий дренаж. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Загоювання первинним натягом. Дренаж витягнено на третю добу. На 9-у 10-у добу зняті шви і хвора виписана додому. Приклад № 2 Хворий А., 68 років., історія хвороби № 5105, знаходився на лікуванні в екстреному хірургічному відділенні № 2 ТМО № 1 м. Керчі з діагнозом: діабетична ангіопатія судин нижніх кінцівок 4 ст. Гангрена пальців правої стопи. Цукровий діабет. Важкий перебіг. При надходженні гнильний процес охопив всі пальці правої стопи із поширенням на міжпальцеві проміжки, лімфангіїт по тилу стопи. Після передопераційної підготовки під перидуральною анестезією проведена ампутація стопи по пропонованому способу. Враховуючи поширення гнильного процесу, довжина викроєних клаптів не дозволила зберегти кубовидну кісту для наступного закриття кукси без натягу. На операції мала місце набряклість сухожилок переважно тилу стопи, незадовільна кровоточивість тканин, в зв'язку з чим краї шкірних клаптів були лише введені без накладення швів. Загоювання пройшло без нагноєння. Хворий був виписаний на 14-у добу після операції. Наведені приклади підтверджують ефективність застосування у хворого з діабетичною гангреною стопи економної ампутації по типу Жобера або Лобарі з видаленням всіх сухожилок тильної і підошовної поверхонь стопи в максимально проксимальному напрямку (проксимальна лігаментектомія) в місці їх утворення від однойменних м'язів з накладенням первинного шва або залишенням "відкритої кукси", про що свідчить зниження кількості післяопераційних нагноєнь, випадків прогресування гнильного процесу в проксимальному напрямку, можливість накладення первинного шва. 2 29141 Спосіб дозволяє запобігти поширенню гнильно-гнійного процесу в проксимальному напрямку по сухожилкам стопи, уникнути нагноєння рани в післяопераційному періоді, що сприяє підвищенню ефективності лікування діабетичної гангрени стопи, зниженню перебування хворого в стаціонарі з 56,8 до 20,2 дня, зниженню економічних витрат на придбання медикаментів. Спосіб дав можливість широко застосовувати пропоноване оперативне втручання переважно у осіб похилого і старечого віку і уникнути "високих" ампутацій нижніх кінцівок, зберігаючи тим самим опорну функцію кінцівки. __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2002 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 34 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 3