Спосіб лікування гострого холециститу

Спосіб лікування гострого холециститу шляхом виконання блокади круглої зв'язки печінки лікарською сумішшю, яка містить новокаїн, спазмолітик, антибіотик широкого спектру дії і глюкокортикостероїд під контролем лапароскопу, який відрізняється тим, що додатково у суміш вводять тіотриазолін. (19) (21) 98020552 (22) 03.02.1998 (24) 16.10.2000 (33) UA (46) 16.10.2000, Бюл. № 5, 2000 р. (72) Капшитар Олександр Васильович (73) Капшитар Олександр Васильович 29219 серцево-легенева недостатність та ін., у яких невідкладна операція може призвести до зриву компенсаторних можливостей організму і летального кінця. При розширенні об'єму невідкладної операції збільшується її тривалість, а значить і агресивна дія самого хірургічного втручання і анестезії, що корелює з летальністю. Має місце ризик загальної анестезії, що у деяких хворих веде до розвитку ускладнень, що інколи закінчуються смертю. По способу-аналогу після розтину черевної порожнини перед ревізією органів виконується панкреатодуоденальна блокада із трьох точок (1-а: корень брижі і поперечно-ободової кишки, 2-а: з'єднання супрадуоденальної частини холедоху та дванадцятипалої кишки, 3-а: кругла зв'язка печінки). Однак використання одного лише анестетика (розчин новокаїну) недостатньо для досягнення максимального лікувального ефекту, виключається примінення інших лікарських засобів, які можуть позитивно впливати на різні ланки патогенезу захворювання. Найбільш близьким за технічною сутністю та результатом, що досягається, є спосіб, який полягає у виконанні блокади круглої зв'язки печінки лікарською сумішшю 0,25% розчина новокаїну, ношпи, антибіотиків широкого спектру дії і дексазона (2-4 мг) під контролем лапароскопу у хворих з гострим холециститом (Буянов В.М., Перминова Г.И., Шестаков H.Ю. Лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. - 1986. - № 2 –С. 25). Загальними суттєвими ознаками прототипу і способу, що пропонується, є такі: - виконання блокади круглої зв'язки печінки; - використання для вказаної блокади лікарської суміші, що складається із розчину новокаїну, спазмолітика, антибіотика широкого спектру дії, глюкокортикостероїда; - блокада здійснюється під контролем лапароскопу. Однак, цей спосіб недостатньо ефективний тому що у лікарську суміш не включені препарати гепатопротектори (у хворих з таким захворюванням страждає функція печінки), в достатній мірі підсилюючі мікроциркуляцію (у хворих має місце прогресуюче порушення мікроциркуляції, що призводить до гангрени і перфорації стінки жовчного міхура), підвищуючи імунітет (при цьому захворюванні імунітет подавлений). Разом з цим відсутні кардіопротектори, адже багато хворих страждає хворобами серця, особливо у віці старіше 60 років. Тому ефективність лінування є недостатньо високою, у зв'язку з чим у ряду хворих має місце прогресування патологічного процесу, що потребує виконання невідкладної операції, розвиток різних порушень обміну печінки і розвиток гострої печінкової недостатності, що тягне за собою ниркову недостатність. При знижені імунітету мають місце інфекційні ускладнення зі сторони черевної стінки, черевної порожнини, екстраабдомінальні. В основу винаходу поставлено задачу удосконалення способу лікування гострого холециститу шляхом додаткового введення при блокаді круглої зв'язки печінки у лікарську суміш нового лікарського препарату, що забезпечує підвищення ефективності лікування, збільшення числа хворих з абор тивним перебігом гострого холециститу, зменшення числа невідкладних операцій, числа і тяжкості ускладнень, скорочення термінів лікування у хірургічному стаціонарі, летальність. Поставлена задача вирішується тим, що у способі, який включає виконання блокади круглої зв'язки печінки лікарською сумішшю, яка містить новокаїн, спазмолітик, антибіотик широкого спектру дії, глюкокортикостероїд під контролем лапароскопу новим є те, що додатково у суміш вводять тіотриазолін. Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю ознак, що пропонуються, та технічним результатом, полягає у наступному: введення у склад лікарської суміші для блокади круглої зв'язки печінки тіотриазоліну дозволяє нормалізувати функціональний стан печінки, чим досягається профілактика гострої печінкової недостатності і гострої ниркової недостатності. Тіотриазолін, покращуючи мікроциркуляцію у стінці жовчного міхура і навколишніх тканин, зменшує тканинну гіпоксію, покращує обмінні процеси у печінці, покращує доставку і максимально накопичує компоненти крові і лікарські препарати, які ведуть до швидкого зворотного розвитку гострого патологічного процесу. Препарат також підвищує знижений імунітет, що сприяє скороченню деструктивних форм, або обмежує локальний деструктивний процес, зменшує розвиток гнійних ускладнень, підвищує регенеративні властивості тканин. Тіотриазолін забезпечує протизапальний вплив, який призводить до більш швидкої ліквідації гострого запального процесу. Тіотриазолін сприяє профілактиці та боротьбі з шоком, а також виявляє кардіопротекторну дію, що дуже важливо у цієї групи хворих. Побічної дії препарату не відмічено. Спосіб здійснюється таким чином. При виконанні лапароскопії і встановленні показників до лікувальної лапароскопії (гострий холецистит катаральна форма, рідше - флегмонозна форма) хворому виконують блокаду круглої зв'язки печінки. Під контролем лапароскопу пальцями лівої кисті надавлюють на передню черевну стінку, визначаючи по її прогину місце входження круглої зв'язки печінки у передочеревну клітковину. З цієї точки голкою послідовно проходять через м'які тканини черевної стінки у клітковину круглої зв'язки печінки як можливо ближче до її воріт, подаючи розчин новокаїну, що являється традиційною маніпуляцією. При блокаді круглої зв'язки печінки у склад лікарської суміші включаємо 0,25% розчин новокаїну 250 мл, спазмолітик, наприклад, но-шпу 2 мл, антибіотик широкого спектру дії, наприклад, канаміцин, або інший 2 г, глюкокортикостероїд, наприклад, дексазон 2-4 мг і тіотриазолін 2,5% 2 мл. Усувається не тільки біль, але й здійснюється місцеве лікування гострого запального процесу, який приймає зворотний розвиток. Лікарська суміш легко розповсюджується, просочуючи клітковину круглої зв'язки печінки, ложе жовчного міхура, печінково-дванадцятипалу зв'язку, ретродуоденальну клітковину, ділянку верхньо-горизонтального і нисхідного відділів дванадцятипалої кишки, головки і тіла підшлункової залози. Ця суміш омиває жовчний міхур, міхуровий проток, перихоледохеальне вегетативне сплетіння, легко і найбільш повно всмоктуючись, проникаючи у тканини та знімаючи спазм 2 29219 сфінктерів Люткенса та Оді. Виключається жовчна гіпертензія, відновлюється природній пасаж жовчі. Голку витягують, лапароскоп, газ і гільзи видаляють із черевної порожнини. Накладають шви на шкіру. Приклад. Х-й П., 74 років, історія хвороби № 6700 10.05.1997 о 10.00 доставлений машиною швидкої медичної допомоги у кардіологічне відділення ЦЕМ І ШМД з діагнозом "Ішемічна хвороба серця. Гострий інфаркт міокарду". 24 години тому з'явилась головна біль, втрата свідомості. У процесі динимічного клініко-лабораторного і інструментального методів дослідження виключено гострий інфаркт міокарду і встановлено діагноз "Ішемічна хвороба серця. Прогресуюча стенокардія. Кардіосклероз. Атеросклероз вінцевих артерій, Н2Б. Гіпертонічна хвороба 2 ступеня, кризовий перебіг. Хронічний деструктивний бронхіт у стадії ремісії. Ожиріння 3 ступеня". Через 22 години хворий почав скаржитись на біль у правому підребер'ї. НВ 132 г/г, ЭР - 4,2´1012/л, Л - 10,0´109/л, п - 6, с - 68, л - 23, м - 3, ШОЕ - 45 мм/ч. Загальний аналіз сечі без патології. Білірубін крові 69 мкмоль/л, прямий 18,9 мкмоль/л, амілаза крові 25,2 мкмоль/л, АсТ 0,6 од., АлТ 0,28 од. Ультразвукове дослідження: жовчний міхур 41´31 мм, стінка потовщена до 6 мм, у просвіті конкремент у діаметрі 30 мм. Заключення "Хронічний кам'яний холецистит". Незважаючи на інтенсивну кардіальну терапію, терапію направлену на лікування гіпертонічної хвороби і печінкової коліки стан погіршився на 13.05.1997. Зросла інтенсивність болю у правому підребер'ї. Пульс 100 ударів за 1 хвилину. AT 160/90 мм.рт.ст. Температура тіла 37,2°С. Язик підсушений, обкладений білим нальотом. Живіт болючий у правому підребер'ї з помірним напруженням черевних м'язів. Симптом Грекова-Ортнера позитивний, Щоткіна-Блюмберга - сумнівно позитивний. Л 12,0´109/л, п - 6, с - 79, л - 11, м - 4. При повторному ультразвуковому дослідженні негативна динаміка. Жовчний міхур збільшився, розтягнутий, стінка потовщена. У просвіті конкремент описаних розмірів. Заключення "Гострий кам'яний холецистит". Враховуючи клінічний перебір захворювання, динаміку лабораторно-біохімічних показників, ультразвукові дослідження, встановлений діагноз "Жовчнокам'яна хвороба. Гострий кам'яний холецистит. Дестукція стінки жовчного міхура?" на фоні тя жкої супутньої патології. Враховуючи високий ризик лапаротомії для уточнення діагнозу і вибору найбільш оптимальної лікувальної тактики 13.05.1997 виконана лапароскопія, як найменш травматичне діагностичне втручання. Обезболювання: місцева анестезія з участю анестезіолога. Випоту у черевній порожнині немає. Печінка збільшена на 2 см, край закруглений, поверхня нерівна з полями сполучної тканини, коричневого кольору. Жовчний міхур шаровидно збільшений, помірно напружений, гіперемований, субсерозні сосуди розширені, стінка інфільтрована. Очеревина верхнього квадранту живота гіперемована. Лапароскопічний діагноз "Гострий кам'яний катаральний холецистит. Цирроз печінки" виконана блокада круглої зв'язки печінки лікарською сумішшю, що складалась із розчину новокаїну 0,25% - 250 мл + 2 мл но-шпи + 2 г канаміцина + 2 мл дексазона + 2,5% 2 мл тіотриазоліна. У підпечінковий простір встановлено дренаж. Проведена інтенсивна консервативна терапія у відділенні анестезіології і реанімації, а з 15.05.1997 - у хірургічному відділенні. Больовий синдром ліквідований на операційному столі. Живіт став м'який і безбольовий через 12 годин. Через 5 годин нормалізувався пульс, на наступний день - лейкоцитоз, зсув лейкоформули вліво. Білірубін крові прийшов до норми на 2-у добу. Виписаний у задовільному стані під нагляд участкового терапевта. Це спостереження ілюструє ефективність блокади круглої зв'язки печінки з введенням тіотриазоліну, поряд з багатокомпонентною інтенсивною терапією у лікуванні гострого катарального кам'яного холециститу у хворого похилого віку з тяжкою супутньою патологією. Гострий патологічний процес у жовчному міхурі прийняв абортивний розвиток. Хворому показане у плановому порядну оперативне лікування. Однак навіть планова операція, в найбільш сприятливих умовах, являє високий ризик для життя. Тому вирішено утриматися і від неї, спостерігаючи за хворим у амбулаторних умовах і лише при виникненні життєвих показників - оперувати: лапароскопічна холецистостомія з видаленням каменя із жовчного міхура, або лапароскопічна холецистектомія, як найменш травматичні втручання у порівнянні з традиційною холецистектомією лапаротомним доступом. __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2002 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 34 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 3