Спосіб лапароскопічної холецистолітотомії

Спосіб лапароскопічної холецистолітотомії, який включає розтин жовчного міхура з видаленням конкрементів, який відрізняється тим, що краї рани співставляють та герметизують біологічною тканиною з наступною внутрішньочеревною перитонізацією відсепарованої частини міхура за допомогою біоклею, а розтин міхура проводиться лапароскопічно за допомогою діатермокоагуляції. (19) (21) u200710791 (22) 01.10.2007 (24) 11.02.2008 (72) ШЕВЧЕНКО БОРИС ФЕДОРОВИЧ, UA, БАБІЙ ОЛЕКСАНДР МИХАЙЛОВИЧ, UA, КОСИНСЬКИЙ ОЛЕКСАНДР ВІКТОРОВИЧ, UA, АЛЕЙНИК ДМИТРО ВАДИМОВИЧ, UA (73) ІНСТИТУТ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ, UA 3 До недоліків даного способу, як аналога до заявленого, відносяться: - технічна складність виконання на тлі високого травматизму; - шов, що проходить крізь усі прошарки жовчного міхура та холедоху; порушення реології жовчі внаслідок зміни системи тисків жовчновивідних шляхів. Відомий спосіб лапароскопічної "ідеальної" холецистолітотомії [5], який проводиться виключно лапароскопічно. Для доступа використовуються типові для лапароскопічної холецистектомії точки за Реддике-Олсеном. Холецистотомія в ділянці дна міхура виконувалась електрохірургічним гачком та ножицями. Жовчний камінець видаляється з порожнини міхура та поміщається в ендоконтейнер. Дефект в жовчному міхурі закривається двома ендопетлями з висіченням останків тканини міхура або зменшується апаратом Endo GIA-30. Контейнер з жовчним камінцем видаляється через параумбілікальний порт. До недоліків даного способу, як аналога до заявленого, відносяться: - висічення тканини жовчного міхура, що є травматичним; - не проводиться ревізія жовчновивідних шляхів. Відомий спосіб комбінованої холецистолітотомії [6], що включає попередню лапароскопію, вибір місця розтину передньої черевної стінки в проекції дна жовчного міхура, часткова мобілізація ділянки дна міхура від печінки із збереженням фіброзної тканини, що покриває м'язову оболонку, розтин останнього повздовжньо. Спосіб передбачає видалення конкрементів, ендоскопію жовчного міхура та рентгенманометрію жовчних шляхів. На рану жовчного міхура накладається однорядний шов, не захоплюючий його слизову оболонку та прикривають шви печінкою з накладенням швів між перехідною складкою жовчного міхура та капсулою Гліссона печінки. Даний спосіб попереджує можливість повторного утворення конкрементів на лігатурах, забезпечує більш кращу герметизацію швів жовчного міхура. Даний спосіб як найбільш близький до заявленого способу і прийнятий за прототип. До недоліків прототипу відносяться: - комбінований доступ ( лапароскопічний та з міні-доступу); - широке та грубе маніпулювання жовчним міхуром; - травматичність використання швів на жовчному міхурі та печінці. В основу корисної моделі поставлене завдання розробити спосіб холецистолітотомії, який був би менш травматичним, та найбільш фізіологічним і запобігав інтраопераційним та післяопераційним ускладненням на тлі простоти в застосуванні. Поставлене завдання вирішується тим, що заявлений спосіб холецистолітотомії проводиться виключно лапароскопічно, з розтином стінки жовчного міхура в повздовжньому напрямку, позаочеревинно, в ділянці дна, з подальшою ревізією порожнини міхура, видалення конкрементів, промивання порожнини розчином антисептиків, 30042 4 холангіографія, співставлення та герметизація країв розтину стінки міхура біологічною тканиною з послідуючою перитонізацією відсепарованої частини міхура за допомогою біоклею. Заявлений спосіб та прототип мають загальні ознаки: - розтин стінки жовчного міхура на позаочеревинній частині в ділянці його дна; - повздовжній розтин стінки жовчного міхура. Відмінними ознаками є: - виключно лапароскопічний доступ; - розтин стінки міхура на його позаочеревинній частині за допомогою діатермокоагуляції, що є більш фізіологічним та попереджує кровотечу; - розтин стінки міхура не вшивається ниткою, а співставляється та герметизується біологічною тканиною, що не є травматичним; - внутрішньочеревна перитонізація стінки жовчного міхура за допомогою біоклею. Сполучення загальних та відмінних ознак в заявленому способі дозволяє вирішити поставлене завдання. Подібного сполучення ознак не виявлено у відомій практиці, воно не виходить прямо з відомого рівня техніки. Цей спосіб може використовуватись в роботі хірургічних відділень для лікування хворих на холецистолітіаз. Заявлений спосіб здійснюється наступним чином. Для доступу використовують типові для лапароскопічної холецистектомії точки за методикою Реддике-Олсена. Виконують лапароскопію та огляд органів черевної порожнини. При ревізії жовчного міхура у разі відсутності виражених запального та злукового процесів з оточуючими його органами, міхур розтинають по перехідній складинці очеревини в поперечному напрямку довжиною до 2-2,5см за допомогою електрохірургічного гачка. Жовчний міхур відділяють від края печінки до 2-х см так, щоб сполучнотканинний прошарок, що знаходиться між печінкою та міхурем, залишався на стінці жовчного міхура. Міхур розкривають у повздовжньому напрямі за допомогою діатермокоагуляції довжиною до 1-2-х см (в залежності від діаметра конкремента) при одночасному збиранні витікаючої жовчі електроотсосом. Конкремент видаляють затискачем під контролем лапароскопа. Жовчний міхур ретельно промивають фізіологічним розчином, що дозволяє убрати преципітати слизу, протеїну та пігментні гранули, які можуть спричинити рецидив ХЗ. Проводять холецистоскопію та холангіографію. Краї розтину після співставлення герметизують біологічною тканиною. Відсепаровану від печінки частину жовчного міхура повертають на попереднє місце (перитонізують), на яке перед цим наносять тонкий шар біоклею з послідуючою експозицією міхура натискуванням протягом 3-х хвилин. Підпечінковий простір дренують. Використання заявленого способу ілюструється прикладом. Хвора Ф.,67 років, історія хвороби №1659 поступила у відділення хірургії органів травлення Інституту 04.06.2007 року. 5 При надходженні скарг не пред'являє, в анамнезі: 6міс назад було діагностовано холецистолітіаз. Приступів болів ніколи не відмічала. В останні 3міс відмічає тяжкість в правому підребір'ї, пов'язану з помірним фізичним навантаженням, направлена на хірургічне лікування в плановому порядку. Об'єктивно: Загальний стан задовільний. Шкіра та слизові рожеві. Над легенями дихання везикулярне, хрипів немає. Гемодинаміка стабільна. AT 140/80мм.рт.ст. Пульс 76уд.хв. Язик вологий, чистий. Живіт приймає участь в акті дихання, м'який, безболісний. Перитонеальні симптоми не відзначаються. Загальний аналіз крові від 05.06.07: Hb - 148г/л, ер. - 4,5×1012/л, лей. - 7,3×109/л, ШОЕ - 13мм/год., сегм. - 72%, пал. - 2%, лімф. 23%, мон. - 3%. Біохімічний аналіз крові від 05.06.07: Заг. біл. 78г/л, заг. білірубін - 20,4мкмоль/л, прям. 4,9мкмоль/л, ЛФ - 0,62ммоль/л, АлАТ 0,11ммоль/л, глю. - 3,2г/л, заг. холестерин 3,1ммоль/л, В-ЛП - 31од. УЗД від 05.06.07: Печінка не збільшена, паренхіма однорідна. Холедох 4мм, стінка 1мм, зміст гомогенний. Жовчний міхур грушоподібної форми, розташування звичайне, розміром 62×28мм, стінка 3мм, в просвіті гіперехогенне включення 23мм з акустичною тінню, мобільне; час максимального скорочення жовчного міхура 30хв., ефективність жовчевиділення 52,4%. Підшлункова залоза 23×14×19мм, структура неоднорідна, ехогенність збільшена, без явищ фіброзу. Висновок: УЗ-ознаки хронічного калькульозного холециститу, хронічного панкреатиту. Нормотонія та помірна гіперкинезія жовчного міхура. Встановлено діагноз: ЖКХ. Хронічний калькульозний холецистит. Хронічний панкреатит. Операція від 06.06.07: Під ендотрахеальним знечуленням виконано лапароскопія з оглядом органів черевної порожнини. Ознак запального процесу стінки жовчного міхура та злукового процесу з оточуючими його тканинами немає. Розмір міхура 65×30мм. В черевну порожнину введено інструменти за методикою Реддике-Олсена. В ділянці переходу серозного покриття міхура в капсулу Гліссона, розсічено перехідна складка очеревини в поперечному напрямку довжиною 2см. Жовчний міхур тупим способом відсепаровано від печінки до 2-х см, при цьому сполучнотканинний прошарок залишено на стінці міхура. Жовчний міхур розкрито у повздовжньому напрямі діатермокоагуляцією розтином до 1,8см, одночасно витікаючу жидку жовч вибрано електроотсосом. Конкремент, під контролем лапароскопа, забрано затискачем. Порожнину міхура ретельно промито фізіологічним розчином. При Комп’ютерна верстка А. Рябко 30042 6 холецистоскопії даних щодо травмованої слизової немає. Проведено холангіографія - без патології. Краї рани міхура співставлено, на останню накладено модельований шматок біологічної тканини. Відсепаровану частину міхура перитонізовано на попереднє місце за допомогою біоклею з експозицією натискуванням 3 хвилини. Дренування підпечінкового простору. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Дренаж з підпечінкового простору видалено на 2-гу добу після операції. УЗД від 13.06.07: Жовчний міхур 67×28мм, стінка 3мм, грушоподібної форми, без перетинок та деформацій. Вміст гомогенний без включень. Висновок: Стан після ЛХЛТ. Хвора виписана в задовільному стані 14.06.07. Оглянута через 3міс - рецидиву холецистолітіазу не виявлено. Заявлений спосіб ЛХЛТ виконаний у 5 хворих на хронічний калькульозний холецистит (з поодинокими конкрементами) в відділенні хірургії захворювань органів травлення. Інтра- та післяопераційних ускладнень не спостерігали. Таким чином, запропонований спосіб, на відміну від відомої холецистолітотомії, дозволяє запобігти розвитку інтра- та післяопераційних ускладнень, попередити рецидив каменеутворення (немає факторів ризику - лігатур на стінках міхура) та є простий у виконанні. Даний спосіб можуть використовувати хірурги, які не володіють навичками накладання лапароскопічно інтракорпорального прецизійного шва. Джерела інформації: 1. Бурков С.Г. О последствиях холецистэктомии или постхолецистэктомическом синдроме // Consilium medicum. - 2004. - №2. - С.22-30. 2. Губергриц Н.Б., Юрьева А.В., Фоменко П.Г. Постхолецистэктомический синдром. Часть 1 // Сучасна гастроентерологія. - 2006. - №2(28). С.70-80. 3. Оноприев А.В., Корочанская Н.В., Семенихина О.Я. и др. Обоснование показаний к проведению лапароскопической холецистолитэкстракции // Актуальные вопросы гастроэнтерологии в терапии и хирургии. Сб. научных трудов. Выпуск 2. - Рязань-Москва. - 2005. - С.295-299. 4. Ратнер Г.Л., Левина З.И., Балмасов С.П. Операция с сохранением желчного пузыря при хроническом калькулезном холецистите // Клиническая хирургия. - 1981. - №9. - С.16-19. 5. Хамидов М.А., Исаев М.Н., Хамидов А.И. Лапароскопическая "идеальная" холецистолитотомия // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - Т.3, №3. - C.112. 6. Патент 25398 (UA) A61В17/00. Спосіб комбінованої холецистолітотомії. / Ковальчук Л.Я., Максимлюк B.I. (UA) Заявл. 13.02.1996. Опубл. 25.12.1998. Бюл. №6. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601