Спосіб прогнозування та вибір тактики лікування раку статевого члена

Корисна модель відноситься до медицини, а саме до онкохірургії і може бути використана для прогнозування перебігу та вибору тактики лікування раку статевого члена. Рак статевого члена є рідкою пухлиною, яка складає 1-2% всіх новоутворень сечостатевої системи. Однак низка захворюваність цією пухлиною не дозволяє провести адекватне прогнозування перебігу хвороби та визначити оптимальну тактику лікування хворих на рак статевого члена. Відомий спосіб визначення факторів прогнозування раку статевого члена [1], який полягає у визначенні віку хворого, розміру та локалізації пухлини, форми росту, ступенів поширеності та гістопатологічного диференціювання пухлини, наявності регіональних метастазів, їх кількості, наявності одно- або двобічного ураження лімфовузлів, їх рухливості по відношенню до оточуючих тканин, часу від початку хвороби та наявності неадекватного лікування нерозпізнаного раку, щоб провести адекватний аналіз виживаємості та тактики лікування. Недоліком цього способу є те що він враховує всі найбільш достовірні фактори комплексно без урахування окремого конкретного клінічного випадку. В основу корисної моделі поставлене завдання удосконалити спосіб прогнозування та вибір лікувальної тактики раку статевого члена шляхом надання кожному фактору в залежності від особистих характеристик і перебігу хвороби захворювання цифрового значення в балах та після підрахунку числових значень усіх факторів визначають індекс прогнозу захворювання і при певній його величіні прогнозують вкрай несприятливий, помірно несприятливий та відносно сприятливий перебіг захворювання i в залежності від індексу прогнозу захворювання і характеру поширеності пухлини проводять таке лікування як органозберігаючі операції, тотальні або парціальні ампутації, або диспансерне спостереження, модифіковані лімфаденектомії, хіміо- чи променеву терапію. Це дасть можливість в кожному окремому випадку визначити стан хворого, впливати на перебіг хвороби та її лікування, що покращить соціальний стан та подовження строків життя хворого. Поставлена задача вирішується тим, що спосіб прогнозування та вибір тактики лікування раку статевого члена, що полягає у визначенні віку хворого, розміру та локалізаціі пухлини, форми росту, ступенів поширеності та гістопатологічного диференціювання пухлини, наявності регіональних метастазів, їх кількості, наявності одноабо двобічного ураження лімфовузлів, їх рухливості по відношенню до оточуючих тканин, часу від початку хвороби та наявності неадекватного лікування нерозпізнаного раку, згідно з винаходом, додатково в залежності від особистих характеристик і перебігу хвороби кожному фактору надають цифрове значення в балах від 1 до 3 і після підрахунку числових значень усіх факторів визначають індекс прогнозу захворювання і при його величіні від 19 до 27 прогнозують вкрай несприятливий, 18 - помірно несприятливий, 9 - відносно сприятливий перебіг захворювання, та в залежності від індексу прогнозу захворювання і характеру поширеності пухлини проводять лікування, при якому у випадку первинної пухлини при значенні 9-12 проводять органозберігаючі операції, 13-27 тотальну або парціальну ампутацію, коли регіональні лімфовузли не пальпуються при значенні 9-12 диспансерне спостереження, 13-15 - модифіковану лімфаденектомію, а коли регіонарні лімфовузли пальпуються, то при значенні 13-15 проводять модифіковану лімфаденектомію, 16-18 - хіміотерапію та/або лімфаденектомію, 19-27 - променеву терапію та/або лімфаденектомію. Спосіб прогнозування та вибір тактики лікування раку статевого члена виконують наступним чином: хворому проводять клінічне обстеження та оцінюють фактори прогнозу захворювання, а саме: вік хворого, наявність в анамнезі неадекватного лікування нерозпізнаного раку та/або час від перших ознак захворювання до початку лікування, локалізацію пухлини та її розмір, форму росту і ступінь поширення та гістопатологічного диференціювання, кількість уражених лімфовузлів, визначають одне- або двобічне ураження лімфоузлів, їх рухливість по відношенню до оточуючих тканин. Кожному фактору прогнозу в залежності від особистих характеристик і впливу на перебіг хвороби надають цифрове значення в балах від 1 до 3. Дані наведені в таблиці 1. На підставі цих даних виводять індекс прогнозу захворювання і якщо він знаходиться в межі від 19 до 27 балів, прогноз захворювання вкрай несприятливий, що потребує максимально можливого комплексного лікування - тотальної або парціальної ампутації статевого члена та радикальної пахвинно-стегнової лімфадектомії з обов'язковою хіміотерапією-, від 13 до 18 балів - помірно несприятливий. Відносно сприятливий прогноз при індексі від 9 до 12 балів, тобто чим більше число індексу, тим менше благоприємний прогноз і більш "агресивним" має бути лікування. Спосіб прогнозування та вибір тактики лікування раку статевого члена використано в клініці відділу онкоурології Інституту урології АМН України та урологічним відділенням Київської міської онкологічної лікарні. Інтервали числового значення індексу прогнозу, які обрали поділивши його величини від 9 до 27 на чотири рівні частини, для вибору лікувальної тактики у кожному конкретному клінічному випадку, визначено у 120 хворих на рак статевого члена, з яких 94 - отримали комплексне і комбіноване лікування, 26 - тільки хірургічне. Органозберігаюче лікування застосовано в 41 випадку. Виконано 78 лімфаденектомій: у 57 хворих модифіковані, у 21 - операція Дюкена. Прослідковано розвиток захворювання та 5-річну виживаємість. Послідовно проаналізовано відповідність індекса прогнозу певному перебігу хвороби. Виведені середні значення індексу прогнозу в залежності від стадії захворювання, лікування в залежності від характеристик пухлинного процесу, а саме, первинного вогнища і тактиці по відношенню до регіонарного лімфатичного апарату, прогресування захворювання. На підставі отриманих даних запропоновані інтервали індексу прогнозу для вибору тактики лікування при раку статевого члена, дані наведені в таблиці 2. Лікувальна тактика по відношенню до первинного вогнища та лімфатичного апарату визначається з урахуванням індексу прогнозу в кожному окремому клінічному випадку. Таблиця 1. Оцінка факторів прогнозу раку статевого члену в балах з урахуванням індивідуальних показників хворого Фактори для прогнозу захворювання Вік хворого Наявність в анамнезі неадекватного лікування нерозпізнаного раку та/або час від перших ознак захворювання до початку лікування Локалізація пухлини Розмір пухлини Форма росту та ступінь поширення пухлини Значення фактору та його оцінка в балах Індивідуальні Оцінка в Індивідуальні Оцінка Індивідуальні показники балах показники в балах показники Молодше 40 Старіше 60 3 40-60 років 2 років років неадекватне, від початку від початку тривале захворювання захворюванн лікування 3 2 минуло більше я минуло нерозпізнаного 4міс. менше 4міс. раку на голівці та/або ураження тілі з ураження голівки 3 2 передньої статевого члену прорастанням в шкірочки уретру більше 4см 3 від 2 до 4см 2 менше 2см ендофітна з ендофітна без екзофітна прорастанням в 3 проростання в 2 форма росту кавернозне тіло кавернозне тіло пухлини Ступінь гістопатологічного диференціювання G3 3 Кількість уражених лімфовузлів ураження більш 3 з однієї або обох сторін (N3) Одне-, або двобічне ураження лімфоузлів G2 2 3 ураження 1-2 з однієї або обох сторiн (N1, N2) 2 двобічне ураження 3 однобічне ураження 2 Рухливість по відношенню до оточуючих тканин нерухливі ураження лімфоузли 3 рухливі по-одиноки лімфоузли 2 Сума балів Прогноз перебігу захворювання 27 Вкрай несприятливий 18 Помірно несприятливий Оцінка в балах 1 1 1 1 1 G1 1 відсутність метастазів в 1 лімфоузли (N0) відсутність метастазів в 1 лімфоузли (N0) відсутність метастазів в 1 лімфоузли (N0) 9 Відносно сприятливий Таблиця 2. Вибір тактики лікування раку статевого члена Характер та поширеність пухлини Індекс прогнозу Методичний підхід Процедура Регіонарні лімфовузли не пальпуються Може бути застосовано 9-12 Первинна пухлина Обов'язкова органозберігаючі операції первинна пу хлина в стадії Tis, Ta -1 G1-2 13-27 тотальна або парціальна ампутація при первинної або рецидивуючій пухлині в стадії T1G3,T2 при ураженні не більш половини голівки в стадії T1G3, Т2 при первинної або рецидивуючій пухлині в стадії Ta-1 G1-2 (при неможливості органозберігаючого лікування) 9-12 Диспансерне спостереження при пухлині в стадії TіcT1 G1-2, T1 G1, екзофітний зріст, відсутність судинної інвазії 13-15 Модифікована лімфаденектомія за умови ендофітного зрісту Т1G2 або судинної iнвазії, T1G3 або Т2 за наявністю регіонарних метастазів при первинному огляді 13-15 Модифікована лімфаденектомія поява регіонарних метастазів при диспансерному спостереженні Регіонарні лімфовузли пальпуються 16-18 19-27 Віддалені метастази Хіміотерапія та/або лімфаденектомія Променева терапія та/або лімфаденектомія 19-27 при пухлині в стадії T2G2-3 при пухлині в стадії T1G2 екзофітному зрісті, відсутності судинної інвазії (хворим, які не зможуть спостерігатися) комлексне лікування: адьювантна хіміотерапія та/або променева терапія (при наявності більш 1 ураженого лімфовузла) однобічна лімфаденектомія на стороні метастазу (при ремісії більш 6міс після первинного лікування) фіксовані конгломерати пахвових лімфовузлів, тазові лімфовузли розміром >2см фіксовані конгломерати пахвових лімфовузлів (для хворих, яким хіміотерапія протипоказана) Хіміотерапія або паліативна терапія Таким чином, лікування проводять після оцінки та підрахунку балів факторів прогнозу захворювання та визначення індексу прогнозу за характером та поширенiстью захворювання, при якому у випадку первинної пухлини при значенні 9-12 проводять органозберігаючі операції, 13-27 - тотальну або парціальну ампутацію, коли регіональні лімфовузли не пальпуються при значенні 9-12 - диспансерне спостереження, 13-15 - модифіковану лімфаденектомію, а коли регіонарні лімфовузли пальпуються, то при значенні 13-15 проводять модифіковану лімфаденектомію, 16-18 - хіміотерапію та/або имфаденектомію, 19-27 - променеву терапію та/або лімфаденектомію. Наводимо приклад практичного застосування запропонованого способу. Приклад: хворий С 70 років, амб. карта №6318/03, поступив у відділення 06.05.2003р. із скаргами на схуднення, втому, наявність новоутворення на статевому члені, порушення сечовипускання по типу ішурії парадоксу, хворіє більш 1 року, лікувався дерматологом за місцем проживання. При огляді хворого встановлюють, що пухлина виповнює gl. Penis розміром 6×8см з розповсюдженням на тіло статевого члену, проростанням в уретру, сечовипускання з натугою, у пахвовій області пальпується збільшені до 2,5-3см поодинокі рухливі лімфатичні вузли з обох сторін. За даними обстеження: в загальному аналізі крові анемія Іст., в біохімічному аналізі крові явища хронічної ниркової недостатності IIст., при ультразвуковому обстеженні визначене тотальне ураження пухлиною статевого члена, метастази пахвових лімфовузлів обох сторін, цитологічне дослідження №11524-25 від 7.05.03p.- елементи саnсеr'а. Встановлено діагноз Cr penis ст. III T3N1Mo кл. гр. 2. За запропонованим способом індекс прогнозу складають такі фактори в балах: вік - 1, неадекватне лікування - 3, локалізація пухлини - 3, розмір - 3, форма росту та ступінь поширення - 3, ступінь гістопатологічного диференціювання - 2, кількість уражених лімфовузлів - 2, одне- або двобічне ураження - 3, рухливість по відношенню до оточуючих тканин - 2, що в сумі дає 22 бали. 17.05.2003р. проводять операцію тотальної ампутації статевого члену з виведенням уретри на промежину. Патогістологічне дослідження №13945-48 від 26.05.03р. плоскоклітинний ороговеваючий рак (G-II) з глибокою інвазією, після реабілітаційного лікування - нормалізація показників крові. 12.06.03р. виконана двобічна операція Дюкена. Патогістологічне дослідження №167 62-64 від 19.06.03р. - плоскоклітинний рак з тенденцією до ороговіння. Подалі до листопаду 2003р. 6 курсів поліхіміотерапіі (цісплатін, 5 - фторураціл, метотрексат). В теперішній час хворий живий, при останньому диспансерному огляді 16.09.07 даних за продовження хвороби немає. Таким чином, запропонований спосіб простий у використанні, не потребує застосування складного обладнання, дозволяє в короткий час обрати оптимальну лікувальну тактику, що безпосередньо впливає на результати лікування. Економічний ефект від застосування способу 93% за два роки спостереження. Джерела інформації, прийняті до уваги при експертизі: 1. Факторы прогноза при раке полового члена / Халафьян Э.А., Волкова М.Н., Гурарий Л.Л., Захарова Т.И., Романов В.А. // Онкоурология. - 2005.- №3.-С.55-60. (Прототип).