Спосіб формування ортотопічного сечового резервуара у хворих на рак сечового міхура після радикальної цистектомії

Корисна модель відноситься до медицини, а саме до урології, до хірургічного реконструктивного лікування м'язево-інвазивного раку сечового міхура. Оптимальним способом радикального лікування м'язево-інвазивного, а також поверхневого рецидивуючого раку сечового міхура є радикальна цистектомія. Видалення сечового міхура, ураженого пухлиною піднімає найважливішу проблему деривації сечі. Успіх хірургічного лікування раку сечового міхура полягає у спроможності відновити цілісність сечовивідних шляхів, відновити максимально близький до природного акт накопичення та відведення сечі природними шляхами. Різноманіття способів формування резервуарів для сечі після радикальної цистектомії свідчить про незавершений пошук найоптимальнішої моделі реконструктивної операції, що могла б забезпечити повну фізіологічну, соціальну та трудову реабілітацію хворих, уражених раком сечового міхура. Спосіб ілецистонеопластики "Double U" [1], що взятий за прототип, включає резекцію близько 40см клубової кишки, її детубуляризацію, складання навпіл, зшивання з формуванням сечового резервуара у формі кулі та накладання анастомозу із сечоводами та уретрою. Недоліками цього методу є те, що під час операції сечоводи скелетизуються на значному проміжку в їх нижній третині, та їх імплантують у верхівку сечового резервуара. Це не завжди вирішує питання збереження верхніх сечовивідних шляхів, тому що присутній ризик виникнення рефлюксів та розвитку хронічної ниркової недостатності. В основу корисної моделі поставлене завдання удосконалити спосіб формування ортотопічного сечового резервуара у хворих на рак сечового міхура після радикальної цистектомії шляхом резекції 45см клубової кишки, її детубуляризації, складання навпіл тричі, зшиванням та утворенням сечового резервуара у формі кулі, анастомозуванням з сечоводами та уретрою, що дозволить зберегти пацієнту цілісність сечовивідних шляхів, зберегти або відновити функцію нирок та верхніх сечовивідних шляхів, та мати фізіологічний акт сечовипускання. Поставлена задача вирішується тим, що спосіб формування ортотопічного сечового резервуара у хворих на рак сечового міхура після радикальної цистектомії, який включає резекцію клубової кишки, її детубуляризацію, формування сечового резервуара у формі кулі та накладання анастомозу, згідно з корисною моделлю, додатково формують шийку сечового резервуара та в її брижовий край імплантують сечоводи, анастомоз між сечоводом та резервуаром накладають “кінець-в-бік” без антирефлюксного захисту та виконують перитонизацію усіх анастомозів сечового резервуара. Спосіб пояснюють ілюстративними матеріалами. На Фіг.1 представлене розташування ділянки клубової кишки та її довжина, яку висікають для потреб формування сечового артифіційного резервуара. На Фіг.2 - вигляд відновленого тонкого кишечнику, створеного шляхом анастомозу “кінець-в-кінець”, ушитого дефекту брижі клубової кишки та перше згинання навпіл детубуляризованого кишкового сегменту. На Фіг.3 - накладання обвивного безперервного шву на весь медіальний край навпіл зігнутої кишкової пластини. На Фіг.4 - вигляд кишкової пластини після другого згинання її навпіл та зшивання медіального краю тим самим швом. Другий шов виконують не до кінця таким чином, що в середині новоутвореного сегмента виникає невеликий отвір, що пропускає лише кінчик мізинця - вічко шийки сечового резервуара. Стрілка вказує напрямок вивороту та переміщення до мискового дна кишкового сегменту. При цьому провідною ділянкою стає новостворене вічко, що низводиться вниз до кукси уретри. Шов, що був накладений другим, вивертається наперед. На Фіг.5 - вигляд зведеного до мискового дна вивернутого кишкового сегмента. На Фіг.6 - вигляд після накладання вузлового анастомозу між шийкою резервуара та куксою уретри. Після цього по задній поверхні шийки, по її брижовому краю створюють анастомози між сечоводами та резервуаром “кінець-в-бік”. В сечовий резервуар по уретрі проводять катетер Foley Fr22. На Фіг.7 - початкова фаза “закриття” сечового резервуара шляхом загину наперед задньої частини резервуара та накладання однорядного обвивного шва в обидві сторони до кутів резервуара. На Фіг.8 - зовнішній вигляд сформованого резервуара. На Фіг.9 - зовнішній вигляд сформованого резервуара після промивання резервуара 60мл стерильного фізіологічного розчину, коли він набуває форми кулі. По уретрі назовні виводять катетер Foley Fr22 та два (або один, у випадку наявності лише однієї нирки) сечовідних катетера Fr8. На Фіг.10 - зовнішній вигляд сформованого резервуара після перитонізації. Спосіб формування ортотопічного сечового резервуара у хворих на рак сечового міхура після радикальної цистектомії виконують наступним чином: операцію виконують під ендотрахеальним наркозом. Положення хворого на спині. Нижньо-срединним позаочеревинним розтином забезпечують доступ до малої миски. Виконують мискову лімфаденектомію та звичайну радикальну цистпростатвезікулектомію. Сечоводи відсікають від сечового міхура в югставезікальному відділі та інтубують сечоводними катетерами Fr8. Медіально розтинають очеревину. Виконують резекцію 45см клубової кишки проксимальніше 50см від клубово-товстокишкового кута (Фіг.1). Цілісність тонкого кишечнику відновлюють шляхом анастомозу “кінець-в-кінець”. Дефект брижі ушивають. Резектований кишковий сегмент розтинають повністю по протибрижовому краю. Згинають навпіл (Фіг.2). Медіальний край зшивають однорядним безперервним обвивним швом (Фіг.3). Другий раз згинають кишковий сегмент та зшивають таким самим чином, але з залишенням отвору для накладання анастомозу з уретрою, щоб можна було пропустити кінець мізинця (Фіг.4). Цей отвір є вічком новосформованної шийки сечового резервуара. Далі кишковий сегмент зводять до малої миски (Фіг.5), де між ним та куксою уретри накладають анастомоз шістьома вузловими швами вікріл 2-0, які накладають на 1, 3, 5, 7, 9, 11 годин умовного циферблату. По задній стінці шийки у брижовому краї виконують два отвори для виконання анастомозу з сечоводами “кінець-в-бік” без антирефлюксного захисту (Фіг.6). По уретрі сечовий резервуар та сечоводи інтубують катетерами, відповідно, катетером Foley Fr22, та сечовідними Fr8. Задню полу резервуара загинають наперед (Фіг.7) та накладають два останніх шви на резервуар, які створюють герметичний сечовий резервуар (Фіг.8). Перевіряють герметичність швів резервуара шляхом промивання 60мл стерильного фізіологічного розчину (Фіг.9). Після цього виконують перитонизацію артифіційного сечового резервуара (Фіг.10). Перитонізацію сечового резервуара проводять шляхом підшиття нижніх країв очеревини до бокових та переднього країв резервуара таким чином, що відновлюють цілісність черевної порожнини, а за її межами залишають анастомоз сечоводів з резервуаром, та уретри з резервуаром. Операцію завершують ушиванням черевної порожнини, дренуванням її та малої миски. Запропонований спосіб був використаний у відділі онкоурології Інституту урології АМНУ та відділенні урології Київської міської онкологічної лікарні м. Києва протягом 2000-2007pp. у 72 хворих на рак сечового міхура. Наводимо приклад застосування запропонованого способу. Хворий Д., 68 років, історія хвороби №9064, амбулаторна картка №11098/05 госпіталізований в клініку 13.06.2006р. зі скаргами на макрогематурію протягом 3 місяців. Обстежений в повному обсязі у клініці: ультразвукове дослідження органів черевної порожнини та органів малої миски, рентгенологічне обстеження органів грудної порожнини, комп'ютерна томографія органів черевної порожнини та органів малої миски без та з внутрішньовенним підсиленням контрастною речовиною, фіброезофагогастродуоденоскопія, електрокардіографічне дослідження, оцінка функції зовнішнього дихання, загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові, коагулограма, трансуретральна ревізія та біопсія пухлини сечового міхура. Хворому встановлений діагноз: Са vesicae urinariae T2N0M0 ст.ІІ кл.гр.2. 14.06.06р. була виконана операція радикальна цистектомія з ілеонеоцистопластикою за запропонованим способом. Післяопераційний період протікав без особливостей. Хворому видалені усі дренажі та катетери. Функція кишечнику відновлена повністю. В задовільному стані виписаний з клініки на 21-й післяопераційний день. На контрольних оглядах кожні 3 місяці на екскреторних урограмах функція верхніх сечовивідних шляхів задовільна, залишкової сечі немає. Під час контрольного огляду через 9 місяців після операції пацієнт повністю утримує сечу вдень та вночі, сечовипускання відбувається кожні 2 години за бажанням. Хворий працює по господарству. Таким чином, запропонований спосіб дає можливість виконання одномоментної радикальної цистектомії у пацієнтів на м'язево-інвазивний рак сечового міхура з формуванням ортотопічного артифіційного сечового резервуара, що призводить до радикального лікування онкологічного захворювання, відновлення цілісності сечовивідних шляхів, нормалізації їх функції та надає можливість виконувати акт сечовипускання природнім шляхом. Спосіб є оригінальним, патогенетичним, фізіологічним, запобігає ускладнень радикальної цистектомії та сприяє всебічній реабілітації хворих після виконання деривації сечі. Ефективність лікування складає 97%. Джерела інформації, прийняті до уваги при експертизі: 1. Пат. №24870 A UA, МПК6 А 61 В 17/00. Спосіб ілецистонеопластики "Double U" / Стаховський Е.О., Мрачковський В.В., Вукалович П.С., Войленко О.А.; ІУНАМНУ; №97126348; 26.12.97, 06.10.98; Опуб.25.12.98. Бюл.№6.- 4с.