Спосіб алогерніопластики післяопераційної вентральної грижі

Спосіб алогерніопластики післяопераційної вентральної грижі, що включає виконання герніопластики поліспасними швами, дренування рани, накладання швів на підшкірну клітковину та шкіру, який відрізняється тим, що додатково поверх герніопластики накладають трансплантат - поліпропіленову сітку - та пришивають її до апоневрозу. (19) (21) u200802054 (22) 18.02.2008 (46) 25.06.2008, Бюл.№ 12, 2008 р. (72) КАПШИТАР ОЛЕКСАНДР ВАСИЛЬОВИЧ, UA, КАПШИТАР ОЛЕКСІЙ ОЛЕКС АНДРОВИЧ, U A (73) КАПШИТАР ОЛЕКСІЙ ОЛЕКСАНДРОВИЧ, U A, КАПШИТАР ОЛЕКС АНДР ВАСИЛЬОВИЧ, UA 3 33496 - у частини хворих розвиваються післяопераційні ускладнення: серома, запальний інфільтрат, гематома, нагноєння, що потребують розкриття рани, обробки антисептиками, дренування та щоденних перев'язок з розвитком загоєння вторинним натягом, додатково хворі отримують антибіотики, імунопрепарати, детоксикаційну інфузійну терапію, а місцево - фізіотерапевтичні процедури (УВЧ, УФО, лазерне опромінювання та ін.). В результаті розширення об'єму лікування збільшуються грошові витрати та подовжуються терміни перебування у клініці, а у віддаленому періоді у 6,1% пацієнтів виникає рецидив вентральної грижі. Остання потребує оперативного лікування по її ліквідації; - у деяких хвори х розвивається пневмонія, що також диктує розширення консервативного лікування та грошових витрат, а абсцедування легень - пункцій абсцесу з підсиленням лікувальних заходів. У цієї категорії пацієнтів високий ризик летального кінця; - зустрічаються хворі у яких розвивається метеоризм - здуття живота з підвищенням внутрішньочеревного тиску як наслідок порушення моторно - евакуаторної функції шлунку та кишечнику. Вказане веде до високого стояння діафрагми та зменшення її екскурсій, в результаті чого утворюється плевральний випіт, пневмонія, дихальна та серцева недостатність. Дані хворі потребують інтенсифікації лікування. Здуття живота також призводить до зменшення відтоку венозної крові від нижніх кінцівок, органів черевної порожнини, що є загрозою виникнення багатьох ускладнень, у т.ч. тромбоемболічних (тромбоз вен нижніх кінцівок, миски, нижньої порожнистої вени, тромбоемболія легеневої артерії та ін.), з яких частина є фатальними для пацієнтів; - розвиток післяопераційних ускладнень та їх лікування подовжують терміни перебування у хірургічній клініці, період реабілітації, у частини ж з них виникають нові ускладнення, можливі летальні наслідки; - за наявності природної вікової прогресуючої атрофії м'язів, дегенеративно - дистрофічних змін апоневрозу та фасцій навіть при неускладненому післяопераційному перебігу зустрічається рецидив грижі. Це потребує нових операцій по її ліквідації; - при порушенні процесів загоєння післяопераційної рани (гіпо, диспротеінемія, авітаміноз, кахексія, хронічна анемія, порушення обмінних процесів, імунологічні розлади та ін.) можливий розвиток рецидиву грижі; - використання лише поліспасних швів при хірургічному лікуванні рецидивної грижі, у яких є значні патологічні зміни у тканинах черевної стінки, великих та гігантських післяопераційних гриж, особливо за наявності значного фібропластичного спайкового процесу в черевній порожнині, малодоцільно тому, що у значного числа оперованих розвивається повторний рецидив грижі. Нові реконструктивно - відновні операції значно травматичніші та набагато складніші. Різко збільшується кількість післяопераційних ускладнень, зростають терміни лікування, грошові витрати, незадовільні результати, летальність. 4 В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення способу алогерніопластики післяопераційної вентральної грижі шляхом накладання трансплантата - по ліпропіленової сітки на поліспасні шви і пришивання сітки до апоневрозу, що забезпечить підвищення надійності лікування та профілактику рецидиву грижі. Поставлена задача вирішується тим, що у способі, який включає виконання герніопластики поліспасними швами, дренування рани, подальше накладання швів на підшкірну клітковину та шкіру новим є те, що додатково поверх герніопластики накладають трансплантат -поліпропіленову сітку та пришивають її до апоневрозу. Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю ознак, що заявляються та технічним результатом, полягає у наступному. У пацієнта під час операції у зв'язку з післяопераційною грижею на етапі пластики черевної стінки після накладання поліспасних швів з додатковим накладанням поліпропіленової сітки зверху та пришиванням її до апоневрозу значно зменшується можливість ризику виникнення рецидиву грижі. Накладання поліспасних швів у порівнянні з дуплікатурою апоневрозу використовує менше м'яких тканин, що дає можливість мати більший об'єм черевної порожнини в якій стає нижчим внутрішньо - очеревинний тиск, що являється профілактикою багатьох інших ускладнень. Збільшена міцність поліспасних швів та ліквідована можливість їх прорізання з розвитком таких ускладнень, як евентрація, запальний інфільтрат, нагноєння та ін., новим рецидивом грижі. Наявність трансплантату надійно прикриває патологічно змінені дегенеративно -дистрофічним процесом тканини черевної стінки (м'язи, апоневроз, фасції), а також профілактично закриває цю ділянку, яка шляхом еволюції, з набуттям похилого та старечого віку, різко втрачає свою міцність прогресивним розвитком атрофії м'язів, витонченням та дегенеративно - дистрофічними змінами в апоневрозі та фасціях. Діє підвищений внутрішньо - очеревинний тиск на ослаблені тканини черевної стінки, але вони надійно захищені трансплантатом. Також у подальшому, у частини пацієнтів, може виникнути підвищення внутрішньо - очеревинного тиску з підвищенням тиску на рубець за рахунок розвитку хронічних неспецифічних захворювань легенів, хронічного коліту з гіпомоторною дискінезією кишечника, доброякісної дисплазії передміхурової залози з постійною затримкою сечі у сечовому міхурі та ін. Щільне стикання апоневрозу з трансплантатом виключає утворення різної конфігурації порожнин, у яких утворюються сероми, гематоми з подальшим розвитком запального інфільтрату, нагноєння, флегмони, які вимагають виконання нових хірургічних втр учань їх для ліквідації. Коротка тривалість пластики у часі, а також операції в цілому, є менш травматичною, мінімізує анестезіологічну агресію (операція проходить під ендотрахеальним наркозом зі штучною вентиляцією легенів та міорелаксантами). Це значно зменшує ризик вірогідних, притаманних анестезії, 5 33496 ускладнень та специфічних хірургічни х - ранових, поза ранових, летальності. Загоєння рани без ускладнень скорочує терміни лікування у клініці, грошові витрати, мінімізує ризик розвитку рецидиву грижі. Ця, виконана операція, є надійною, що вкрай важливо, особливо у осіб похилого та старечого віку, за наявності у пацієнтів великих та гігантських післяопераційних гриж, що є найбільшою проблемою в герніології, та дозволяє розширити показання до грижовисічення з пластикою. Спосіб здійснюється таким чином. На етапі пластики грижових воріт проводимо капронову нитку № 6 через лівий край апоневрозу разом з очеревиною з зовні в середину черевної порожнини, відступивши 1,5см від краю, далі проводимо нитку з середини зовні, відступивши 0,5см тільки від краю апоневрозу з очеревиною, потім цією ж ниткою на тому ж рівні тільки від лівого краю на 0,5см, а правого на 1,5см від краю з розташуванням подібних швів на відстані один від одного на 1,5см. Передню поверхню м'язово - апоневротичного шару відділяємо від підшкірної клітковини на протязі 8 - 10см від лінії швів в обидві сторони і підшиваємо трансплантат -поліпропіленову сітку, підкріплюючи цю лінії швів. Через контрапертури біля країв рани проводимо 2 поліхлорвінілові перфоровані трубки, поклавши їх на дно рани. Зашиваємо підшкірну клітковину, а потім і шкіру вузловими капроновими швами. Приклад Хворий М., 45 років, № історії хвороби 373 госпіталізований у хір ургічне відділення 2 міської клінічної лікарні м. Запоріжжя, яка являється базою клініки загальної хірургії з доглядом за хворими та курсом оперативної хірургії з топографічною анатомією Запорізького державного медичного університету 04.02.2008 року о 12 годині 15 хвилин з діагнозом „Післяопераційна вентральна грижа". У 1995 р. виконана операція: лапаротомія, висічення проривної хронічної виразки цибулини дванадцятипалої кишки з пілоропластикою за Джадом - Хорслі та селективною проксимальною ваготомією. Загоєння рани первинним натягом. Виписаний у Комп’ютерна в ерстка О. Рябко 6 задовільному стані. Через 1 рік без видимих причин з'я вилося грижове випинання в ділянці рубця, яке стало збільшуватися. Напередодні госпіталізації виконана фіброезофагогастродуоденоскопія патологію виключено. У ділянці рубця після верхньої серединної лапаротомії, більше зліва, під час напруження черевних м'язів випинання розміром 10x10см, м'яко - еластичне, легко вправляється у черевну порожнину. Діаметр грижових воріт 6x6см. Симптом кашлевого поштовху позитивний. 05.02.08р. планова операція: грижовисічення з пластикою поліспасними швами та проленовою сіткою за методикою onlay, дренування рани. Двома окаймляючи розрізами, що сходились у кінцях, завдовжки 20см висічений післяопераційний рубець. Виділений грижовий мішок 15x15см, розкритий у ділянці дна. До внутрішньої його сторони підпаяний сальник. Виконана резекція останнього. Грижові ворота діаметром 6см. У сагітальному напрямі 4 дефекта в апоневрозі 1,5x1,5см з грижовими мішками. Грижовисічення. Економне висічення країв грижових воріт з вказаними дефектами з наданням їм форми одного овалу. Проведена капронова нитка № 6 через лівий край апоневрозу разом з очеревиною з зовні всередину черевної порожнини, відступивши 1,5см від краю, далі проведена нитка з середини зовні, відступивши 0,5см тільки від краю апоневрозу з очеревиною, потім цією ж ниткою на тому ж рівні тільки лівий край на 0,5см, а правий на 1,5см від краю з розташуванням подібних швів на відстані один від одного на 1,5см. Передню поверхню м'язово - апоневротичного шару відділяють від підшкірної клітковини на протязі 8 - 10см від лінії швів в обидві сторони і підшивають трансплантат - поліпропіленову сітку, підкріплюючи цю лінію швів. Через контрапертури біля країв рани провели 2 поліхлорвінілові перфоровані трубки, поклавши їх на дно рани. Зашили підшкірну клітковину, а потім шкіру вузловими капроновими швами. Післяопераційний перебіг задовільний. Поліхлорвінілові трубки видалені на 5 добу, шви - на 10 добу. Виписаний у задовільному стані 16.02.08р. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство осв іт и і науки України Держав ний департамент інтелектуальної в ласності, вул. Урицького, 45, м. Київ , МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислов ої в ласності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601