Спосіб хірургічного лікування механічної жовтяниці внаслідок непрохідності жовчних проток у воротах печінки

Корисна модель відноситься до медицини, а саме, до абдомінальної хірургії, і може бути використана для хірургічного лікування механічної жовтяниці, внаслідок непрохідності жовчних проток у воротах печінки. Механічна жовтяниця з приводу непрохідності жовчних проток у воротах печінки виникає частіше від усього внаслідок пухлин (доброякісних або злоякісних), процесів, що виникають після травм (спайкова хвороба, рубцювання, облітерація жовчних проток), альвеококозу [див. Ю.М. Дедерер, Н.П. Крылова - "Атлас операций на печени" - Москва. "Медицина" - 1975 - с.83]. Згідно з об'єднаними даними статистичних досліджень у країнах Західної Європи, СНД і США первинний рак печінки зустрічається в 0,16-3%, а серед пухлин інших локалізацій - у 1,4-3% обстежених [див. кн. А.А. Шалимов, С.А. Шалимов, М.Е. Ничитайло, Б.В. Доманский, "Хирургия печени и желчевыводящих путей" Київ "Здоров'я" 1993. - С.17]. Пошкодження печінки відноситься до тяжкої травми і у мирні часи складає 21-28% [див. там же, с.68]. Кількість хворих з альвеококозом у світі сягає 2500-2700, О.О. Шалімов та співавтори [див. там же, с.124, 127] доводять, що внаслідок інвазивного росту альвеококозні вузли проростають у судини та жовчні шляхи. Проблема хірургічного лікування патології магістральних жовчних шляхів до теперішнього часу залишається невирішеною. Тому це питання знаходиться в центрі уваги багатьох вчених і практичних хірургів [див. там же, с.320-321]. З наведених даних стає зрозумілою доцільність розробки ефективних способів хірургічного лікування хворих із механічною жовтяницею, що розвинулась внаслідок вищезазначених чинників. Відомий спосіб [див. Ю.М. Дедерер, Н.П. Крылова - "Атлас операций на печени" - Москва. "Медицина" - 1975. - с.83] коли через задню стінку жовчного міхура випалювали ходи у тканину печінки задля потрапляння жовчі у жовчний міхур і потім зашивали передню стінку жовчного міхура, розраховуючи на те, що жовч із внутрішньопечінкових жовчних проток буде відтікати до жовчного міхура, а звідти за зовнішньопечінковими жовчними протоками - до дванадцятипалої кишки. Однак, утворені таким чином внутрішні нориці між внутрішньопечінковими жовчними протоками і жовчним міхуром на практиці застосовувалися невеликий термін часу, не було можливості впливати на те, що густа жовч або згустки крові обтурують ці, штучно створені, внутрішні нориці і зупиниться відтік жовчі до жовчного міхура у післяопераційному періоді. Тому виникала необхідність знову застосовувати оперативне втручання (лапаротомію). Найбільш близьким до заявленого способу є спосіб хірургічного лікування механічної жовтяниці за наявності патологічного процесу у воротах печінки, що запропонували Є.С. Футорян і Б.М. Шубін [див. там же, с.91, 96-97], який полягає у тому, що стінку жовчного міхура розрізали, а через задню стінку створювали канал у печінковій тканині і встановлювали резинову трубку у внутрішньопечінкову жовчну протоку. Після цього створювали анастомоз між жовчним міхуром і тонкою кишкою або ж анастомоз між жовчним міхуром та шлунком. Трубку з внутрішньопечінкової протоки автори виводили на деякий термін часу назовні через один із вищезазначених анастомозів і далі - через стравохід і ніс. Але суттєвими недоліками цього способу є те, що даний спосіб дає змогу забирати жовч лише з однієї внутрішньопечінкової протоки, незручним і, навіть, технічно важким для виконання є інтраопераційне виведення дренажної трубки назовні через холецистогастроанастомоз і ще більш складним є виведення дренажної трубки назовні через холецистоєюноанастомоз. До того ж, при створенні холецистогастроанастомозу як із трубкою, так і при її відсутності, жовч буде потрапляти (або хворий буде примушений цілеспрямовано її приймати) у шлунок. А це є нефізіологічним, бо жовч є лужним розчином, а середовище шлунку у нормі має бути кислотним. Тому при потраплянні жовчі у шлунок, процес травлення буде порушеним. В основу корисної моделі поставлено задачу - розробити такий спосіб хірургічного лікування механічної жовтяниці внаслідок непрохідності жовчних проток у воротах печінки, який забезпечував би: гарний контрольований відтік жовчі одночасно як назовні так і до тонкої кишки, тривале промивання дренажів (іригацію), зменшував би кількість можливих ускладнень та поліпшував би якість життя хворого. Поставлена задача вирішується тим, що у способі хірургічного лікування механічної жовтяниці внаслідок непрохідності жовчних проток у воротах печінки, що включає розрізання стінки жовчного міхура, створення каналу у печінковій тканині через задню стінку жовчного міхура, введення дренажної трубки у одну внутрішньопечінкову жовчну протоку з формуванням холецистоєюноанастомозу, згідно корисної моделі, таким чином, що дренажну трубку з боковими отворами установлюють черезпечінково через бокову стінку черевної порожнини назовні так, що бокові отвори розташовуються тільки внутрішньопечінково і внутрішньожовчноміхурово, а жовч та кров від маніпуляції потрапляють до дренажної трубки, а не до черевної порожнини. При цьому біліарна декомпресія здійснюється завдяки відтоку жовчі по через печінковому дренажу або назовні, або до жовчного міхура і через холецистоєюноанастомоз - до порожнини тонкої кишки, а при наявності густої жовчі або згустків крові у дренажу здійснюється тривале промивання (іригація) черезпечінкових дренажів і до того ж є можливість введення через цей дренаж стерильних енергетичних та амінокислотних розчинів до тонкої кишки, що прискорює поновлення травлення у післяопераційному періоді. Суть корисної моделі пояснюється Фіг., де: 1 - печінка, 2 - внутрішньопечінкові жовчні протоки, 3 - жовчний міхур, 4 - шлунок, 5 - дванадцатипала кишка, 6 - пухлина, 7 - загальна жовчна протока, 8 - бокова стінка черевної порожнини, 9 - черезпечінкові дренажні трубки, 10 - бокові отвори черезпечінкових дренажів, 11 - холецистоєюноанастомоз, 12 - відвідна від холецистоєюноанастомозу частина тонкої кишки, 13 - заглушка за Шалімовим, 14 - ентероанастомоз за Брауном, 15 - затискачі. Сутність способу полягає у слідуючому: після лапаротомії і ревізії органів черевної порожнини, (печінки 1, жовчного міхура 3, шлунка 4, двадцятипалої кишки 5, пухлини 6 у воротах печінки, що блокує усі жовчні протоки, загальної жовчної протоки 7, тонкої кишки 12) розрізають стінку жовчного міхура 3 таким чином, щоб потім використати цей розріз для створення холецистоєюноанастомозу 11. Через задню стінку жовчного міхура 3 і печінку 1 назовні через бокову стінку черевної порожнини 8 за допомогою товстої спиці або стилету проводять дренажну трубку 9 з боковими отворами 10. При цьому бокові отвори 10 розташовують таким чином, щоб вони знаходились тільки внутрішньопечінково 1 і внутрішньожовчоміхурово 3. Після цього створюють (формують) холецистоєюноанастомоз 11, використовуючи для цього попередньо зроблений розріз на стінці жовчного міхура 3. Створюють холецистоєюноанастомоз із заглушкою за Шалімовим 13 на привідній частині тонкої кишки та ентероанастомоз за Брауном-14 між привідною та відвідною частинами тонкої кишки. Запропонований спосіб передбачає таке розташування дренажних трубок 9, щоб бокові отвори 10 знаходились тільки внутрішньопечінково 1 і внутрішньожовчноміхурово 3, а жовч із внутрішньопечінкових проток 2 потрапляла би до дренажних трубок 9, а звідти - як назовні так і до порожнини жовчного міхура 3. Більш того, є можливість спрямовувати відтік жовчі або назовні для контролю, або до жовчного міхура 3, накладаючи затискачі 15 на дренажні трубки 9. Спрямувати відтік жовчі до жовчного міхура 3 є особливо важливим. У таких випадках, накладаючи затискачі 15 на зовнішню частину дренажних трубок 9, досягається те, що жовч із внутрішньопечінкових жовчних проток 2 потрапляє до дренажних трубок 9, звідти - до жовчного міхура 3, а потім через анастомоз 11 до порожнини тонкої кишки 12, де включається у процес травлення. Це виключає необхідність хворому пити жовч, що є нефізіологічним. Запропонований спосіб дає змогу досягти нових якісних можливостей, так як є можливість промивати черезшкірний черезпечінковий дренаж і тоді стерильні розчини будуть потрапляти до жовчного міхура, а звідти до порожнини тонкої кишки, де будуть приймати участь у процесі травлення. Суттєво важливим є можливість проводити також і ентеральне харчування хворих. Вводячи стерильні енергетичні та амінокислотні розчини у черезшкірний черезпечінковий дренаж сприяємо прискоренню поновлення травлення у післяопераційному періоді і, таким чином, скороченню терміну лікування хворого. Наявність бокових отворів у дренажній трубці, що розташовані внутрішньопечінково, обумовлює потрапляння до дренажної трубки не тільки жовчі, а й незначної кількості крові, що є наслідком незначної тимчасової кровотечі після маніпуляції проведення дренажної трубки через тканину печінки. Те, що жовч і кров потрапляють до дренажної трубки, а не до черевної порожнини є профілактикою ускладнень. Доказом ефективності даного способу, який був апробований у Київський міській клінічній лікарні швидкої медичної допомоги (КМКЛ ШМД) може бути наведений нижче приклад. Приклад 1. Хворий Н., 54 роки, історія хвороби №16382 госпіталізований у клініку КМКЛ ШМД 10.04.2005р. в ургентному порядку у важкому стані з діагнозом: механічна жовтяниця, перитоніт. На час госпіталізації: загальний білірубін - 422,6мкмоль/л, прямий білірубін 249,8мкмоль/л, гемоглобін 92,6; лейкоцити 22.8x10.9/л. На УЗД: багатовогнищеве ураження печінки, у жовчному міхурі до 20 камінців, розміром 0,1-0,4см у діаметрі, загальна жовчна протока не розширена, вільна рідина під печінкою і у малому тазі. Після короткочасної підготовки виконано операцію. Лапаротомія, у черевній порожнині суміш гнійного випоту із кров'ю до 800мл, що було аспіровано та виконано лаваж черевної порожнини. Уся печінка уражена пухлинами від 2-3см до 6-8-12см у діаметрі. Одна з пухлин на межі II та III сегментів печінки розірвана і у її центрі порожнина, стінки якої з гнійними плівками і з розпадаючою тканиною пухлини, а від центру до здорової тканини пухлина і печінка розірвані 14x2x3см і з цього розриву незначна кровотеча. Виконано клиноподібну резекцію печінки у межах до 50% II і III сегментів. Гемостаз досягнуто за допомогою накладання швів і застосуванням аргонових плазмових струменів. Одна з пухлин локалізована у воротах печінки і саме вона блокує відтік жовчі з правої і лівої печінкових проток. Після того як, у загальній жовчній протоці не виявлено патології, виконано холецистостомію, видалено усі камінці з жовчного міхура і за допомогою стилету проведений один дренаж з порожнини жовчного міхура назовні черезпечінково і черезшкірно у межах неушкодженої тканини. Бокові отвори дренажу розташовані тільки внутрішньопечінково і внутрішньожовчоміхурово. З дренажу назовні стала надходити слабопігментована жовч. Враховуючи вік хворого, а також те, що його визнано некерованим, виконано холецистоєюноанастомоз із заглушкою за Шалімовим та ентероанастомоз за Брауном. Накладено шви на лапаротомну рану. Післяопераційний період був важким, з ускладненнями. На 2-у добу, після операції, стан хворого покращився. Загальний білірубін - 309,4мкмоль/л, прямий білірубін - 188,7мкмоль/л, гемоглобін - 106, лейкоцити - 19x10.9/л. Із черезпечінкового дренажу виділилося до 350мл жовчі з низькою концентрацією пігменту. На третю добу, незважаючи на комплексну інтенсивну терапію, у хворого сталося психомоторне збудження і як наслідок: енвертерація тонкої кишки. Під загальним знеболенням хворому виконано релапаротомію, санацію черевної порожнини і у друге наклали шви на лапаротомну рану. На четверту добу після першої лапаротомії, загальний стан хворого залишався ще важким. З черезпечінкового дренажу виділилося вже 600мл жовчі з більш інтенсивною концентрацією пігменту. Загальний білірубін - 198,5мкмоль/л, прямий білірубін - 102,8мкмоль/л, гемоглобін - 100, лейкоцити - 12,7х10.9/л. На 10 добу загальний стан хворого значно покращився. Загальний білірубін - 110,0мкмоль/л, прямий білірубін - 79,3мкмоль/л, гемоглобін - 106, лейкоцити - 10,2x10,9/л. На 17 добу загальний білірубін - 38мкмоль/л, прямий білірубін - 8мкмоль/л, гемоглобін - 109, лейкоцити - 9,8x10,9/л. Хворого виписано у задовільному стані на 18 добу для консультації у міському онкологічному центрі та для подальшого симптоматичного лікування. Таким чином, запропонований спосіб хірургічного лікування механічної жовтяниці внаслідок непрохідності жовчних проток у воротах печінки дозволяє забезпечити: гарний контрольований відтік жовчі одночасно як назовні так і до тонкої кишки, тривалу іригацію черезпечінкових дренажів, зменшує кількість можливих ускладнень, поліпшує якість життя хворого та скорочує терміни лікування на 20-40%.