Спосіб лікування пошкоджень позапечінкових жовчних проток внаслідок лапароскопічної холецистектомії

Спосіб лікування пошкоджень позапечінкових жовчних проток внаслідок лапароскопічної холецистектомії, що включає лапаротомію, виділення загальної печінкової протоки з гепатодуоденальної зв'язки, санацію черевної порожнини, зовнішнє дренування жовчних проток трубчастим дрена жем, дренування підпечінкового простору та пошарове ушивання рани, який відрізняється тим, що виділення загальної печінкової протоки з гепатодуоденальної зв'язки виконують на протязі відстані, що відповідає довжині дефекту і додатково не більше ніж по 0,5 см в обидва боки, після зовнішнього дренування жовчних проток круглу зв'язку печінки мобілізують і проводять через утворені при виділенні загальної печінкової протоки вікна таким чином, щоб вона охоплювала загальну печінкову протоку і тампонувала дефект її стінки, після чого круглу зв'язку печінки фіксують до загальної печінкової протоки. Корисна модель, що заявляється, стосується хірургії, більш точно хірургії органів черевної порожнини, і призначена для лікування хворих на пошкодження позапечінкових жовчних протоків під час лапароскопічної холецистектомії. Пошкодження жовчних протоків є одним із найсерйозніших ускладнень лапароскопічної холецистектомії. Небезпека виникнення цього ускладнення при використанні лапароскопічного методу втручання дещо вища в порівнянні з відкритою операцією. Так, частота ятрогенного пошкодження жовчних протоків до втілення лапароскопічного методу була стабільною і складала 0,05-0,2%, а з використанням лапароскопічної холецистектомії вона виросла до 0,3-3%, що становить 25-70% в структурі інтраопераційних ятрогенних пошкоджень. Це ускладнення є специфічним для лапароскопічної холецистектомії і пов'язане з електротравмою позапечінкових жовчних протоків під час виділення трубчастих структур, внаслідок відсутності можливості мануальної ревізії та недостатнього досвіду хірургів. Найчастіше зустрічаються крайові дефекти стінки жовчних протоків. Вірогідність пошкодження протоків збільшується в анатомічне складних випадках, при рубцевоінфільтративних процесах на ділянці шийки жовчного міхура, що мають місце при гострому холеци ститі. Особливо часто травмується задня стінка загальної печінкової протоки тому, що ця зона найближче прилягає до тканин, що коагулюються. Під час операції пошкодження протоки розпізнається лише в 15% хворих. В результаті травми жовчовиділення в черевну порожнину призводить до розвитку жовчного перитоніту. Виділення жовчі по дренажу з черевної порожнини більше ніж 100мл на добу є показанням до повторного оперативного втручання. Відновлення цілісності пошкодженої жовчної протоки або реконструкція є основною задачею лікування хворих. Такі оперативні втручання дуже часто ускладнюються формуванням стриктури жовчних шляхів в місці накладання швів, що є наслідком прогресування фіброзних процесів в результаті порушеного кровопостачання. З іншого боку накладання швів на інфільтровану тканину, що має місце при гострому холециститі, ускладнюються прорізуванням швів і жовчовиділенням в черевну порожнину. Такі ускладнення потребують повторного оперативного втручання. Отже, існуючі способи лікування пошкоджень позапечінкових жовчних протоків внаслідок лапароскопічної холецистектомії в низці випадків не можуть забезпечити надійний терапевтичний ефект, що призводить до післяоперацій о> 9904 них ускладнень та, як наслідок, повторного оперативного втручання. Так, відомий спосіб лікування пошкоджень позапечінкових жовчних протоків внаслідок лапароскопічної холецистектомії шляхом формування гепатикоєюноанастомозу на Y-подібній петлі по Ру включає: лапаротомію, препаровку загальної печінкової протоки з розсіченням її стінки, санацію черевної порожнини, пересічення тонкого кишечнику на відстані 25см від зв'язки Трейця та проведення його відвідного відділу через брижу поперечної ободової кишки у верхній поверх черевної порожнини, формування культі відвідної кишки, розкриття стінки відвідної кишки та формування гепатикоєюноанастомозу, формування тонкотонкокишечного анастомозу на відстані 50см від гепатикоєюноанастомозу по типу "кінець в бік", дренування підпечінкового простору, пошарове ушивання рани [1]. Такий спосіб лікування пошкоджень позапечінкових жовчних протоків внаслідок лапароскопічної холецистектомії забезпечує адекватний відтік жовчі при розширеній до 1,5-2см загальній печінковій протоці, що рідко спостерігається у такої групи пацієнтів. Тому уникнути такого ускладнення, як стенозування гепатикоєюноанастомозу в післяопераційному періоді неможливо. Дренування анастомозу не завжди попереджає виникнення його стенозу. По-друге, наявність інфільтративних змін в результаті запального процесу ускладнюється прорізуванням швів та неспроможністю анастомозу. Такі ускладнення є показанням до повторного оперативного втручання. Найближчим аналогом способу, що заявляється, є спосіб лікування пошкоджень позапечінкових жовчних протоків внаслідок лапароскопічної холецистектомії шляхом ушивання дефекту стінки протоки вузловим швом. Після виконання лапаротомії виділяють загальну печінкову протоку з гепатодуоденальної зв'язки на всьому протязі, санують черевну порожнину, виконують зовнішнє дренування жовчних шляхів трубчатим дренажем, ушивають дефект стінки в поперечному напрямку вузловим швом, дренують підпечінковий простір, пошарове ушивають рану [2]. При пошкодженні задньої стінки загальної печінкової протоки для ушивання її дефекту необхідно виділити протоку з гепатодуоденальної зв'язки на всьому протязі, що порушує кровопостачання протоки. Це призводить до прогресування фіброзних змін в місці накладання швів та ускладнюється формуванням структури протоки. З іншого боку при наявності інфільтративних змін на фоні запалення призводить до неспроможності швів та жовчовиділення в черевну порожнину. Дані ускладнення виникають в 10-30% і потребують повторного оперативного втручання. Задача, яку вирішує корисна модель, що заявляється, є покращення результатів лікування пошкоджень позапечінкових жовчних протоків внаслідок лапароскопічної холецистектомії шляхом удосконалення пластики загальної печінкової протоки. Технічний результат, що досягається, буде полягати у зменшенні ризику виникнення фіброзних процесів та надійному відновленні цілісності жовчної протоки, що проявляється у зниженні післяопераційних ускладнень. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі лікування пошкоджень позапечінкових жовчних протоків внаслідок лапароскопічної холецистектомії, який включає лапаротомію, виділення загальної печінкової протоки з гепатодуоденальної зв'язки, санацію черевної порожнини, зовнішнє дренування жовчних шляхів трубчатим дренажем, дренування підпечінкового простору та пошарове ушивання рани, згідно корисної моделі, виділення загальної печінкової протоки з гепатодуоденальної зв'язки виконують на протязі відстані, що відповідає довжині дефекту і додатково не більше ніж по 0,5см в обидва боки, після зовнішнього дренування жовчних шляхів круглу зв'язку печінки мобілізують і проводять через утворені при виділенні вікна таким чином, щоб вона охоплювала загальну печінкову протоку і тампонувала дефект її стінки, після чого фіксують круглу зв'язку печінки до загальної печінкової протоки. Відмінною особливістю способу, що заявляється, є те, що виділення загальної печінкової протоки з гепатодуоденальної зв'язки виконують на протязі відстані, що відповідає довжині дефекту і додатково не більше ніж по 0,5см в обидва боки (що, як показує клінічний досвід, є достатнім для надійної тампонади дефекту протоки), після зовнішнього дренування жовчних шляхів круглу зв'язку печінки мобілізують і проводять через утворені при виділенні вікна таким чином, щоб вона охоплювала загальну печінкову протоку і тампонувала дефект її стінки, після чого фіксують круглу зв'язку печінки до загальної печінкової протоки. Виділення загальної печінкової протоки з гепатодуоденальної зв'язки на обмеженому протязі дозволяє зберегти кровопостачання загальної печінкової протоки, що зменшує ризик виникнення фіброзних процесів та такого ускладнення, як стриктура протоки, а надійна тампонада дефекту стінки протоки запобігає жовчовиділенню в черевну порожнину. Запропонований спосіб лікування пошкоджень позапечінкових жовчних протоків внаслідок лапароскопічної холецистектомії здійснюється наступним чином. Виконують лапаротомію, виділяють загальну печінкову протоку з гепатодуоденальної зв'язки на протязі відстані, що відповідає довжині дефекту і додатково не більше ніж по 0,5см в обидва боки (що, як показує клінічний досвід, є достатнім для надійної тампонади дефекту протоки), санують черевну порожнину, виконують зовнішнє дренування жовчних шляхів трубчатим дренажем, круглу зв'язку печінки мобілізують і проводять через утворені при виділенні загальної печінкової протоки з гепатодуоденальної зв'язки вікна таким чином, щоб вона охоплювала загальну печінкову протоку і тампонувала дефект її стінки, після чого фіксують круглу зв'язку печінки до загальної печінкової протоки, дренують підпечінковий простір, пошарове ушивають рану. За рахунок виділення загальної печінкової протоки з гепатодуоденальної зв'язки на обмеженому протязі досягається збереження кровопостачання загальної печінкової протоки, що зменшує ризик виникнення фіброзних процесів та такого ускладнення, як стриктура про 9904 токи. Надійна тампонада дефекту стінки протоки відновлює цілісність стінки протоки та запобігає жовчовиділенню в черевну порожнину. В результаті цього зменшується частота післяопераційних ускладнень. Конкретний приклад втілення Хвора 3., 54 роки, медична карта №2672, надійшла до стаціонару 11.09.04 зі скаргами на біль в правому підребер'ї, загальну слабкість, гіркоту в роті, нудоту. Помірний біль в правому підребер'ї періодично турбує на протязі 8 років. Останні 2 доби інтенсивність болю наростала. Об'єктивно: загальний стан середньої важкості, шкіряні покриви звичайного забарвлення, серцеві тони приглу1 шені, ритмічні. PS - 96хв" , АТ-140/90мм рт.ст. Живіт симетричний, приймає участь у диханні, не піддутий, пальпаторно м'який, болісний в правому під ребер'ї. Перитонеальних симптомів немає. Обстежена: Заг. аналіз крові: НЬ - 136г/л, Ег - 4,05x10 1 2 , Lei-9,4x10 9 . Б/х: білок - 70г/л, білірубін - 16,6мкмоль/л. УЗД: жовчний міхур збільшений у розмірах 116х50мм, спинка його потовщена до 5мм, у просвіті конкременти діаметром 10мм, холедох на видимій ділянці не розширений. ЕКГ: помірні зміни міокарду. Встановлено діагноз: гострий калькульозний холецистит. Після проведеної інфузійної терапії стан хворої покращився, скарги на біль зменшились. Оперована 13.09.04. Виконана лапароскопічна холецистектомія. Із особливостей оперативного втручання слід відзначити кровотечу з гілки міхурової артерії, яку вдалося зупинити лапароскопічним методом за допомогою коагуляції. Підпечінковий простір дренований трубчастим дренажем. В першу добу післяопераційного періоду по дренажу з підпечінкового простору виділилось 200мл жовчі, а наступної доби жовчовиділення складало 500мл. Це є показанням до повторного оперативного втручання. 15.09.04. хворій виконали верхньосерединну лапаротомію. В підпечінковому просторі біля 100мл жовчі. При ревізії гепатодуоденальної зв'язки помітили дефект стінки по задньомедіальній поверхні загальної печінкової протоки на протязі 4мм з якого в черевну порожнину виділяється жовч. Інфільтрація тканин виражена помірно. Ін Комп'ютерна верстка Д. Шеверун траопераційний діагноз: пошкодження загальної печінкової протоки внаслідок лапароскопічної холецистектомії. Виконано виділення загальної печінкової протоки з гепатодуоденальної зв'язки на протязі довжини дефекту та додатково по 0,5см в обидва боки (що, як показує клінічний досвід, є достатнім для надійної тампонади дефекту стінки протоки), санували черевну порожнину, встановили зовнішній дренаж жовчних шляхів, мобілізували і провели круглу зв'язку печінки через утворені при виділенні загальної печінкової протоки з гепатодуоденальної зв'язки вікна таким чином, що вона охопила загальну печінкову протоку і тампонувала дефект її задньої стінки, зафіксували круглу зв'язку печінки на загальній печінковій протоці, дренували підпечінковий простір трубчастим дренажем, пошарове зашили лапаротомну рану. В післяопераційному періоді хвора отримувала інфузійну, антибактеріальну терапію. По дренажу з підпечінкового простору незначні серозні виділення. Виділення жовчі по зовнішньому дренажу жовчних протоків за 10 діб зменшились до ЗОмл за добу. На 14 день післяопераційного періоду хворій виконали фістулохолангіографію. Контраст забарвлює внутрішньопечінкові протоки, вільно потрапляє в 12-палу кишку. Зовнішній дренаж жовчних протоків видалено на 20 добу. Через 2 доби видалено дренаж з підпечінкового простору. На 24 добу хвора в задовільному стані виписана із стаціонару. В квітні 2005 року пацієнтка скарг не пред'являла. Запропонований спосіб лікування пошкоджень позапечінкових жовчних протоків внаслідок лапароскопічної холецистектомії було апробовано на базі залізничної лікарні міста Києва з позитивними результатами і рекомендовано до широкого впровадження, оскільки він дозволяє зменшити ризик виникнення фіброзних процесів та надійно відновити цілісність жовчної протоки, що проявляється у зниженні частоти післяопераційних ускладнень. Джерела інформації 1. Литтманн И. Оперативная хирургия. Хабаровск: Континент - 2000. -С.617-619. 2. Рубцов Н.Л., Конев В.Г., Чернев В.Н. Показания и техника выполнения конверсии при лапароскопической холецистэктомии // Клінічна хірургія - 2004. - №4-5. - С.57-58. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП "Український інститут промислової власності", вул. Глазунова, 1, м. К и ї в - 4 2 , 01601