Спосіб подвійного дренування жовчного міхура і внутрішньопечінкових жовчних проток

1. Спосіб подвійного дренування жовчного міхура і внутрішньопечінкових жовчних проток, що включає черезшкірне черезпечінкове проведення дренажних трубок через гільзу маніпуляційного троакара у жовчний міхур під час відеолапароскопії, який відрізняється тим, що дренажні трубки із боковими отворами на їх стінках установлюють під одночасним контролем ультразвукового дослідження або під час лапаротомії таким чином, що бокові отвори U 1 3 31612 4 об'єднання загального печінкового і згідно п.1 за класифікацією О.О. Шалімова і жовчоміхурового проток, була б можливість співав.], можливість обтурації зовнішнього відтоку жовчі до дванадцятипалої кишки, а при катетера, розгерметизація системи "жовчні непрохідності (густа жовч, або згустки крові, що протоки-зовнішній катетер", що має прояву у обтуровують дренажні трубки і перешкоджають симптомах жовчного перитоніту або утворенням відтоку жовчі) була б можливість тривалого зовнішньої нориці [див. О.И. Миминошвили, Г.Д. промивання (іригації) дренажів та щоб цей спосіб Попандопуло. С.В. Ярощак, В.В. Украинский можна використовувати і як паліативну "Дренирование билиарной системы при маніпуляцію для покращення якості життя хворим. обтурационной желтухе опухолевого генеза"// Поставлена задача вирішується тим, що в Клінічна хірургія. - 2007. - №5-6.-c.13]. способі подвійного дренування жовчного міхура і Найбільш близьким до заявленого способу є внутрішньопечінкових жовчних проток, який спосіб лапароскопічного черезпечінкового включає черезшкірне черезпечінкове проведення дренування жовчного міхура і печінкових жовчних дренажних трубок через гільзу маніпуляційного проток [див. патент Росії №2152175 А61В17/00 від троакару у жовчний міхур під час 10.07.2000р.], при якому під час лапароскопії відеолапароскопії, згідно корисної моделі, виконують пункцію черевної порожнини троакаром дренажні трубки з боковими отворами на їх стінках у проекції плануючого дренування. Вилучають установлюють під одночасним контролем апарату стилет і через гільзу троакару вводять троакар УЗД, або під час виконання лапаротомії таким меншого діаметру, яким черезпечінково пунктують чином, що бокові отвори дренажів жовчний міхур або печінкові протоки. Вилучають розташовуються тільки внутрішньопечінково та стилет, через гільзу троакару вводять дренажну внутрішньожовчоміхурово і при цьому дренажі трубку у порожнину жовчного міхура або проводять через ту стінку жовчного міхура, яка печінкової протоки, вилучають гільзу меншого прирощена до тканини печінки, а жовч та кров від троакару, а через гільзу троакару, яка маніпуляції троакару потрапляють до дренажних залишилася, вставляють щипцями охолоджену трубок, а не до черевної порожнини, виконується скобу з паралельними ніжками, які виконані з відеолапароскопічна холецистостомія та металу, з попередньо заданою формою, у вигляді здійснюється біліарна декомпресія завдяки відтоку "схрещених ніжок". Суттєвими недоліками способу є те, що даний жовчі по черезпечінковому і холецистостомічному спосіб дозволяє здійснювати відтік жовчі тільки дренажах або назовні, або, при розміщенні назовні або з жовчного міхура, або з однієї жовчної непрохідності у воротах печінки та накладанні протоки. Тобто, даний спосіб не передбачає затискачів на зовнішні частини дренажних трубок, одночасного дренування і внутрішньопечінкових до жовчного міхура і далі по жовчних протоках - до проток, і жовчного міхура, бо не зважаючи на те, дванадцятипалої кишки та при непрохідності (густа що дренажна трубка проводиться черезпечінково жовч, або згустки крові, що обтуровують дренажні в ній не передбачені бокові отвори. Тому при трубки і перешкоджають відтоку жовчі) з непрохідності дистальних відділів загальної можливістю тривалого промивання (іригації) жовчної протоки [1 класифікації О.О. Шалімова і черезпечінкових моделі пояснює фіг., де: Суть корисної дренажів та відтікання з співавт., - 1993 - с.321] автори дренують жовчний холецистостомічного. 1 - печінка, міхур, а при непрохідності супрадуоденальної 2 - внутрішньопечінкові жовчні протоки, частини загальної жовчної і печінкової проток, 3 - жовчний міхур, також як і при непрохідності жовчних проток у 4 - шлунок, воротах печінки [пункти 2;3 у класифікації О.О. 5 - дванадцятипала кишка, Шалімова і співавт., - див. там же] - дренують одну 6 - обтуруюча пухлина воріт печінки, з внутрішньопечінкових жовчних проток. 7 - зовнішньопечінкові жовчні протоки, Суттєвим недоліком способу є і застосування 8 - бокова стінка черевної порожнини, скоб, бо коли ці скоби «згадають» свою форму і 9 - черезпечінкові дренажні трубки, почнуть «схрещувати ніжки», то вони не тільки 10 - дренажна трубка у порожнині жовчного зафіксують дренажну трубку, а найбільш вірогідно, міхура-холецистома, ушкодять (травмують, проріжуть) тканину печінки, 11 - дренаж черевної порожнини у що призведе і до кровотечі, і до жовчотечі у підпечінковому просторі, черевну порожнину, а це є небезпечні 12 - бокові отвори дренажів, ускладнення. Крім цього, «схрещення ніжок» двох 13 - жовчоміхурова протока, скоб призведе ще й до такого затискання 14 - затискачі. дренажної трубки, яка може перешкоджу вати Спосіб виконується слідуючим чином (Фіг.): відтоку жовчі назовні. моделі поставлено задачу: В основу корисної хворому на пустий або промитий шлунок 4 за розробити такий спосіб подвійного дренування допомогою апарату УЗД вимірюють необхідну жовчного міхура і внутрішньопечінкових жовчних довжину дренажних трубок 9, на якій попередньо проток, який можна би використовувати для роблять бокові отвори 12, щоб після біліарної декомпресії при механічній жовтяниці з черезшкірного 8 черезпечінкового 1 її приводу непрохідності жовчних проток на кожному встановлення усі бокові отвори 12 були б з трьох рівнів, [згідно з класифікацією О.О. розташовані тільки внутрішньопечінково 1 і Шалімова і співав.], як при одночасному внутрішньожовчоміхурово 2. Застосування застосуванні апарату ультразвукового відеолапароскопу в поєднанні з використанням дослідження і відеолапароскопу, так і під час апарату УЗД дозволяє не тільки безпомилково виконання лапаротомії і при цьому, у випадках проводити дренажні трубки 9 крізь печінку 1 і ту непрохідності жовчних проток вище місця 5 31612 6 деформовано внаслідок спайкової хвороби стінку жовчного міхура 3, що є прирощеною до черевної порожнини, виконано лапароскопічну тканини печінки 1, але і безпомилково холецистостомію. По закінченню цих маніпуляцій і розташовувати бокові отвори 12. Застосування враховуючи те, що було отримано незначну відеолапароскопу дозволяє не тільки виконувати кількість жовчі, яка була дуже густою, налагоджено холецистостомію, але й встановлювати дренажні промивання (іригацію) обох черезшкірних трубки 11 у черевну порожнину за показаннями. черезпечінкових дренажів фізіологічним розчином, Таке розташування дренажних трубок, коли бокові який відтікав по дренажній трубці, яку встановлено отвори 12 розташовані внутрішньопечінково 1 у холецистостому. Впродовж першої доби призводить до того, що жовч з отриманно до 250мл жовчі з низькою внутрішньопечінкових проток 2 потрапляє до концентрацією пігменту. Вже впродовж другої доби дренажних трубок 9, а звідти може потрапляти як отримано до 400мл жовчі з більш інтенсивною назовні, так і до порожнини жовчного міхура 3. концентрацією пігменту, а впродовж третьої доби Більш того, є можливість спрямовувати відтік отримано 600мл жовчі. У цей термін жовчі або назовні-підключаючи до дренажних післяопераційного періоду виконано трубок 9,10 водоструменевий відсмоктувач, або холецистохолангіографію шляхом введення спрямувати відтік жовчі до жовчного міхура 3, контрастної речовини у черезшкірну накладаючи затискачі 14 на дренажні черезпечінкову дренажну трубку, при затисканні черезпечінкові трубки 9 так і з холецистостоми 10. іншої дренажної трубки з холецистостоми Спрямовувати відтік жовчі до жовчного міхура 3 є виповнилися розширені внутрішньопечінкові і особливо важливим у випадках, коли дольові протоки, а в початковому відділі непрохідність жовчних проток (обтураційна гепатікохоледоху виявився симптом «ампутації пухлина) 6 локалізована у воротах печінки 1. У протоки», у той же час контраст з жовчного міхура таких випадках, накладаючи затискачі 14 на потрапляв до дванадцятипалої кишки. На четверту зовнішню частину дренажних трубок 9,10 добу отримано до 800мл жовчі зі значною досягаємо того, що жовч потрапляє до жовчного концентрацією пігменту і при цьому відзначено міхура 3, а потім по жовчних протоках 7 та 13-до більш ніж дворазове зниження рівню білірубіну у дванадцятипалої кишки 5. Наявність бокових отворів 12 у дренажних крові та поліпшення загального стану хворого. трубках 9, що розташовані внутрішньопечінково 1, Зупинено іригацію черезпечінкових дренажів. обумовлює потрапляння до дренажних трубок 9 не Накладені затискачі на ці дренажі і на дренажі із тільки жовчі, а й незначної кількості крові, що є холецистостоми - уся жовч стала потрапляти до наслідком незначної тимчасової кровотечі після дванадцятипалої кишки. На десяту добу білірубін маніпуляції проведення дренажних трубок 9, через нормалізувався. Паралельно проводили тканину печінки 1. комплексну інтенсивну терапію. На 14 добу було Особливість запропонованного способу видалено один з двох черезшкірних полягає у тому, що його можна здійснювати як під черезпечінкових дренажів. Спочатку їх почергово контролем апарату УЗД і одночасним виконанням затискали, а потім було видалено той, з якого лапароскопії, або під час виконання лапаротомії, менше відтікало жовчі. Після нормалізації усіх коли остання виконується невідкладно за клініко-лабораторних показників хворого виписано життєвими показаннями. з дренажами на 16 добу. Через 32 доби хворого Доказом ефективності даного способу, який знову госпіталізовано і на другу добу виконано був апробований в Київський міській клінічній гепатікоєюностомію за Ру. Післяопераційний лікарні швидкої медичної допомоги (КМКЛШМД) період був без ускладнень і хворого у можуть бути наведені нижче приклади. задовільному загальному стані виписано з клініки Приклад 1. Хворий К., 57 років, історія на 14 добу. захворювання №22436 поступив в клініку У випадках, коли рішення про застосування КМКЛШМД 02.07.2005р. з механічною способу приймалося інтраопераційно, то розрізали жовтяницею. Біохімічні показники: загальний передню стінку жовчного міхура і крізь задню білірубін-336,8мкмоль/л, прямий-189,9мкмоль/л, стінку жовчного міхура, і крізь тканину печінки за непрямий-146,9мкмоль\л, сечовина-14,4ммоль/л, допомогою товстої спиці або особливого стилету креатинін-117,2мкмоль/л. Після комплексного проводили назовні черезшкірно дренажну трубку обстеження з'ясовано: механічна жовтяниця є або дві-три дренажні трубки з боковими отворами наслідком стриктури на протязі 2-3см загальної таким чином, щоб бокові отвори знаходились печінкової протоки, що розвинулась після закритої внутрішньопечінково і внутрішньожовчоміхурово. травми черевної порожнини з розривом печінки Потім зашивали передню стінку жовчного міхура і чотири місяці тому. У зв'язку з тяжкістю загального створювали холецистостому, в яку вводили ще стану пацієнта, що було зв'язано з одну дренажну трубку і фіксували її таким чином, гіпербілірубінемією і печінковою недостатністю, щоб усі її отвори знаходились виконано черезшкірне черезпечінкове дренування внутрішньожовчоміхурово. жовчного міхура і внутрішньопечінкових проток під Приклад 2. Хворий Б., 64 роки, історія контролем апарату УЗД і одночасного проведення захворювання №22839. Поступив в КМКЛШМД лапароскопії. З дренажу отримано до 30мл густої 11.07.2006р. із жовтяницею і клінікою перитоніту. жовчі з низькою концентрацією пігменту. Хворіє 1.5 місяці, помітив, що з'явилася Встановлено ще один черезшкірний жовтяниця, але до лікарів не звертався у зв'язку із черезпечінковий дренаж у жовчний міхурсімейними обставинами. Однак 11.07.2006р. отримано ще до 20мл жовчі такої ж самої якості. з'явився гострий біль у животі, який все більше Вважаючи на те, що жовчний міхур значною мірою 7 31612 8 один з холецистостоми) виділилося 200мл жовчі з посилювався, і хворий, був доставлений до низькою концентрацією пігменту. Загальний лікарні. Біохімічні показники свідчили про білірубін залишився - 193,6мкмоль/л, прямий наявність механічної жовтяниці: загальний 117,5мкмоль/л, лужна фосфатаза-3 білірубін-287,3мколь/л, прямий-191,0мколь/л, 664,2нмоль/с.л, АЛТ-1,65ммоль/г.л, АСТлужна фосфатаза-5441,3нмоль/с.л, 1,01ммоль/г.л. лейкоцити - 13х10. аланінамінотрансфераза (АЛТ)-2,40ммоль/г.л., Тільки на протязі третьої доби проводилося аспартатамі-нотрансфераза (АСТ)2,03ммоль/г.л. промивання (іригація) черезшкірних Загальний аналіз крові свідчив про гостре чрезпечінкових дренажів фізіологічним розчином, запалення: лейкоцити - 19Х10, швидкість осідання який разом із жовчою відтікав за дренажем з еритроцитів (ШОЕ)-41мм/год. На обзорній холецистостоми. На 4-у добу кількість жовчі з дренажів рентгенограмі: вільний газ у черевній порожнині збільшилася до 600мл і концентрація пігменту під обома куполами діафрагми. УЗД: вільний газ значно покращилась. під обома куполами діафрагми, вільна рідина у Вже на 6-у добу загальний стан хворого черевній порожнині, під печінкою та у малому тазі, суттєво поліпшився. Лабораторні показники також печінка збільшена, розширені внутрішньопечінкові значно покращились: Загальний білірубін жовчні протоки до рівня загальної жовчної 84,3мкмоль/л, прямий-49,8мкмоль/л, АЛТпротоки, а сама загальна жовчна протока не 0,79ммоль/г.л, АСТ-0,65ммоль/г.л,лейкоцити візуалізується, жовчний міхур спалий, 10,2х10, ШОЄ-23мм/год. Відтік жовчі з дренажів за конкрементів не містить. добу збільшився до 800мл і ще більш Езофагогастродуоденоскопія: виразка передньопокращилась концентрація пігменту. На 7-у добу латеральної стінки дванадцятипалої кишки до один з двох черезшкірних черезпечінкових 1,2см у діаметрі з перфорацією до 0,6-0,9см у дренажів був видалений. На 10-у добу загальний діаметрі. У підсумку клінічних та лабораторних стан хворого був вже задовільним, з дренажів обстежень дійшли до висновку, що у хворого відтікало до 800мл жовчі, а лабораторні показники перфоративна виразка дванадцятипалої кишки, лише несуттєво перевищували норму. яка, імовірно, ще до перфорації на протязі На 14 добу, за проханням хворого і родичів, значного терміну часу пенетрувала у жовчні його було виписано у зв'язку із сімейними протоки воріт печінки, що і призвело до їх обставинами. Через 8 діб, як і було попередньо непрохідності на цьому рівні. Після короткочасної домовлено, хворий знову поступив до клініки і підготовки під загальним знеболюванням було після підготовки йому було виконано оперативне виконано лапаротомію. Після аспірації до 900мл втручання. Лівобічна розширена (з IV сегментом) випоту дуоденального змісту з'ясовано, що на резекція печінки (гемігепатектомія), яку було передньо-латеральній стінці дванадцятипалої доповнено анастомозом між печінковою протокою кишки є виразка до 1,5см у діаметрі з і тонкою кишкою (холангіоентероанастомозом). перфоративним отвором до 1,0см. Зроблено Післяопераційний період без ускладнень. висічення виразки з послідуючою Хворого виписано на 12 добу після операції і дуоденопластикою. У воротах печінки є пухлина, направлено у міський онкодиспансер для яка проростає у жовчні протоки і створює вирішення питання щодо хіміотерапії та непрохідність на цьому рівні. Враховуючи важкість диспансерного нагляду. Контрольний огляд і загального стану хворого і наявність у нього обстеження хворого проводили у нашій клініці дифузного перитоніту, у дні жовчного міхура через 1.5 та 4 місяці. Стан хворого визнавався зроблено невеликий отвір і з технічними умовно задовільним патології виявлено не було. труднощами вдалося через задню стінку жовчного Таким чином, запропонований спосіб міхура і тканину печінки провести назовні подвійного дренування жовчного міхура і черезшкірно два дренажі з боковими отворами внутрішньопечінкових жовчних проток можна запропонованим способом. Отвір у дні жовчного використовувати як паліативну маніпуляцію для міхура було використано для створення покращення якості життя хворим, яким не можна холецистостоми, в яку був введений ще один виконувати радикальну операцію і як ще і спосіб дренаж. підготовки хворого до лапаротомії для виконання Післяопераційний період був важким, але без радикальної операції та як оперативний метод, що у складень. На другу добу після операції, з виконується під час лапаротомії. дренажів (два черезшкірних черезпечінкових і 9 Комп’ютерна верстка М. Мацело 31612 Підписне 10 Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601