Спосіб комплексного лікування злоякісних ііі-іv а стадій новоутворень вульви

1. Спосіб комплексного лікування злоякісних III-IV А стадій новоутворень вульви, що включає неоад'ювантну поліхіміотерапію, хірургічне втручання та променеву терапію, який відрізняється тим, що хірургічне втр учання виконують у звуженому обсязі розширеної вульвектомії, а етап неоад'ювантної поліхіміотерапії здійснюють при лімфотропному дозованому введенні метатрексату, циклофосфану, 5-фторурацилу та блеоцину, при 3 34931 ширену вульвектомію, враховуючи ту обставину, що зазвичай рак вульви метастазує переважно по лімфатичних колекторах, а при III-IV А стадії злоякісного процесу існує висока потенційна ймовірність метастазного ураження здухвинних лімфовузлів у зв’язку з чим, при оперативному втручанні передбачено їх видалення. Найбільш близьким за суттю до способу, що заявляється, є спосіб комплексного лікування злоякісних III-IV А стадії новоутворень вульви, який включає такі етапи: Неоад’юванту хіміотерапію (регіональна ендолімфатична або лімфотропна) за схемою: метотрексат 20мг/ добу, сумарно 1г., циклофосфамід 200мг/добу, сумарно 1г, флуораурацил 250мг/ добу, сумарно 1, 25г почергово, протягом 2-х тижнів. - це перший етап. Хірургічне втр учання - розширена вульвектомія доповнена здухвинною лімфоденектомією - другий етап. Променева терапія - післяопераційне опромінення післяопераційного рубця та пахвинно-здухвинної області (при розмірах пухлини більше 4см або при гістологічно підтвердженому ураженні регіонарних лімфатичних вузлів) разова осередкова доза 2,0Гр до сумарної осередкової дози 40Гр. - третій етап. Та останній етап - ад’ювантна хіміотерапія (системна) - блеоміцин 30мг внутрішньовенно, двічі на тиждень, сумарно 300мг. [Див. Клінічні протоколи спеціалізованої допомоги хворим на злоякісні новоутворення. Укладачі Шалімов С.О. та інші. Київ-2006, стор.63]. Суттєвим недоліком такого способу лікування є необхідність хірургічного втручання у розширеному обсязі, через те, що ракові пухлини, при III-IV А стадії ураження метастазуючи поетапно, на першому етапі метастазування з’являються у пахово - стегнових лімфовузлах, а на другому -у здухвинних та обтураторних і, при зазначеної вище стадії злоякісного процесу, існує висока ймовірність наявності метастазів у здухвинних лімфовузлах, тому при оперативному втручанні передбачено їх видалення . Обтяжує стан справ і те, що найчисельніша частина хворих - це хворі похилого віку із сук упною патологією (хронічні цистіти, анемії, ожиріння, гіпертонія, хронічні коліти, тощо). Об’єктивно необхідний розширений обсяг оперативного втручання при даній стадії ураження викликає додаткові післяопераційні ускладнення. Завданням, на вирішення якого спрямована корисна модель, що заявляється, є отримання високого лікувального результату, що полягає у зменшенні післяопераційних ускладнень, та підвищенні лікувального ефекту - високому відсотку 3-річної виживаності пацієнток після лікування, шляхом зменшення обсягу хір ургічного втр учання та оптимізації параметрів променевої терапії і медикаментозної схеми неоад’ювантної терапії. Поставлене завдання вирішують таким чином. У відомому способі комплексного лікування злоякісних III-IV А стадії новоутворень вульви, що включає неоад’ювантну поліхіміотерапію, хірургічне втручання та променеву терапію, згідно з корисною моделлю, що заявляється, хірургічне втручання виконують у звуженому обсязі розширеної вульвектомії, а етап неоад’ювантної поліхіміоте 4 рапії здійснюють при лімфотропному дозованому введенні метатрексату, циклофосфану, 5фтор урацилу та блеоцину, при цьому 5фтор урацил вводять внутрішньовенно перентерально, а блеоцин - інтратуморально, до того ж етап променевої терапії здійснюють паралельними протилежними полями від 1,5-S 1 зверху та знизу до пахової ділянки і проекції розташування верхніх стегнових та клубови х лімфовузлів. Крім того, етап променевої терапії виконують методом дистанційного гама опромінювання із сумарною дозою 42-46Гр, при ритмі опромінювання 5 фракцій на тиждень (5-денне) з разовою дозою 2,0-2,5Гр, враховуючи, що розміри полів опромінювання складають 14-15x16-18см. Реалізація способу комплексного лікування, що заявляється, може бути проілюстрована таким чином. Було обстежено і проліковано 59 хворих, віком від 47 до 85 років, із злоякісними захворюваннями жіночих зовнішніх геніталій III-IV А стадії. Променеву терапію розпочинали в післяопераційному періоді після зняття швів, на 10-12 добу після операції, при цьому опромінення здійснювали паралельними протилежними полями від 1,5 - S 1 зверху і, захоплюючи знизу пахову ділянку з розташованими там післяопераційними рубцями, та проекцію розташування верхніх стегнови х та клубових лімфовузлів. Розміри полів становили 14-15x16-18см. Від дистанційної гамма-терапії СД становила 42-46Гр . за 20 фракцій ритм опромінювання 5 фракцій на тиждень (5-денне). Разова доза 2,02,5Гр. Переважна більшість хворих (86,5%) на момент початку обстеження та лікування мала понад 60 років, 45,8% - понад 70 років. А 10,2% були старші за 80 років. Враховуючи таку вікову структур у пацієнтів була зафіксована численна супутня соматична патологія: аритмії - 8 хворих (13,6%), ПДОА - 9 хворих (15,3%), хронічний пієлонефрит - 9 хворих (15,3%), цукровий діабет - 11 хворих (18,6%), ВРВ - 13 хворих (22,0%), ІКС із СН - 15 хворих (25,4%), хронічний цистит - 17 хворих (28,8%), стенокардія напруги - 19 хворих (32,2%), анемії - 19 хворих (32,2%). ПТФС - 21 хворих (35,6%), ожиріння - 21 хворих (35,6%), гіпертонічна хвороба - 29 хворих (49,2%)\, хронічний коліт -31 хворих (52,5%). ПДОА - первинно-деформучий остроартрит. ВРВ - варикозне розширення вен нижніх кінцівок. ІКС із СН – ішемічна хвороба серця з серцевою недостатністю. ПТФС - посттромбофлебетичний синдром. Жодна хвора не мала одного соматичного захворювання, а на одну жінку приходилося 3,24±0,13 нозологні одиниці, що значно ускладнювало проведення лікування і потребувало додаткової медикаментозної терапії на протязі усього курсу лікування. Студіювання злоякісного процесу проводилося після морфологічного дослідження тканин вульви та регіональних пахово-стегнових лімфовузлів, видалених під час хірургічного втручання. 5 34931 У 52,4% хворих виявлено метастатичне ураження пахово-стегнових лімфовузлів з одного боку, а у 25,5% - з обох боків, що підвищує ймовірність ураження здухвинних лімфовузлів і погіршує прогноз захворювання. На етапі доопераційного обстеження у всіх хворих була взята біопсія та проведене цитологічне дослідження пунктату лімфовузлів. Заключний морфологічний діагноз виставлено після гістологічного дослідження операційного матеріалу. Плоскоклітинний рак з ороговінням мала переважна більшість хворих - 42,4%, зі слабко вираженим ороговінням - 22,0%, і без ороговіння - 35,6%. З огляду на численну суп утню патологію, важкість оперативного втручання у хворих похилого та старечого віку клубову лімфаденектомію не виконували, а зону клубових лімфовузлів в післяопераційний період опромінювали методом дистанційної гамма терапії СД 42-46Гр. за 20 фракцій, в 5-денному ритмі опромінення, з разовою дозою 2,0-2,5Гр. Практика лікування свідчить, що променеві пошкодження органів малого тазу при дистанційній гамма-терапії внаслідок найближчого розташування, стосується насамперед шкіри, кишківника, сечового міхура. Супутня соматична патологія впливає на ймовірність виникнення променевих ускладнень. Хронічні захворювання кишківника та сечового міхура підвищують ризик виникнення променевих колітів та циститів. Профілактика променевих реакцій включає корекцію загального стану, лікування хронічних захворювань, регуляцію функцій кишківника та сечовипускання . корекцію дефіциту вітамінів, Комп’ютерна в ерстка Д. Шев ерун 6 заліза, покращення мікро циркуляції та посилення репаративних процесів. Опромінювання супроводжувалося профілактикою променевих ускладнень: гострих (епітеліїт, вульвіт) та пізніх (дерматофіброз). Місцево пацієнтки отримували аплікації метілурацилової мазі, компреси з димексидом. Лікування місцевих променевих ускладнень тривалий процес, що потребує великої уваги. Терпіння і наполегливості, як лікаря так і пацієнтки. Місцеве лікування променевих ушкоджень кишківника включає - мікро клізми 5% розчину дімексиду з 20мг преднізолона, масляні мікро клізми, свічки метилурацилу, а лікування сечового міхура інсталяції в сечовий міхур 5% розчину дімексиду, 10% метил урацилу, або дибунолу. Важливим етапом у комплексного лікування є одночасна корекція гематологічних ускладнень, які клінічно маніфестуються анемією та лейкопенією різного ступеню вираженості. Для лікування гематологічних ускладнень призначали препарати заліза протягом усього курсу променевої терапії, гормонотерапію (преднізолон, дексаметазон). Після застосування променевої терапії в післяопераційному періоді при III-IV А стадії раку вульви 3-річна виживаність склала 74,6% . Таким чином у способі, що заявляється, фактично етап променевої терапії є альтернативою тазової лімфоденектонії як одного з важливих етапів розширеної вульвектомії, а комплексне використання усіх етапів заявленого способу лікування дає можливість підвищити стійке одужання хворих, зменшити післяопераційні ускладнення . досягти високого відсотку 3-рнічної виживаності пацієнток після застосування усього комплексного лікування. Підписне Тираж 28 прим. Міністерство осв іт и і науки України Держав ний департамент інтелектуальної в ласності, вул. Урицького, 45, м. Київ , МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислов ої в ласності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601