Спосіб а.п. лябаха хірургічного лікування неправильно зрощених переломів п’яткової кістки

Спосіб хірургічного лікування неправильно зрощених переломів п'яткової кістки, який включає розтин м'яких тканин та артродезування таранноп'яткового суглоба, який відрізняється тим, що додатково виконують подовження ахіллового сухожилка, остеотомію п'яткової кістки у фронтальній площині, ротацію її заднього фрагмента у сагітальній та фіксацію останнього до таранної кістки. (19) (21) u200815125 (22) 29.12.2008 (24) 27.07.2009 (46) 27.07.2009, Бюл.№ 14, 2009 р. (72) ЛЯБАХ АНДРІЙ ПЕТРОВИЧ, МІХНЕВИЧ ОЛЕГ ЕДУАРДОВИЧ, ОМЕЛЬЧЕНКО ТАРАС МИКОЛАЙОВИЧ, НАНИНЕЦЬ ВАСИЛЬ ЯРОСЛАВОВИЧ, ТУРЧИН ОЛЕНА АНДРІЇВНА (73) ДЕРЖАВНА УСТАНОВА "ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ" 3 нені тканини на ділянці sinus tarsi. Привертає увагу значне випинання деформованої латеральної частини п'яткової кістки (bulging- англ.), що є однією з причин хронічної травматизації перонеальних сухожиль та болючого перебігу неоартрозу між верхівкою латеральної кісточки і п'ятковою кісткою. Широким остеотомом намічають площину розтину кістки, розташовують його таким чином, щоб лезо захоплювало задню та середню суглобові фасетки таранної кістки і розтинають приблизно 2/3 кістки. Залишок кісткової тканини розтинають вузьким остеотомом, обережно підходячи до медіального кортикального шару. Відсічену суглобову частину тарану виймають шматочками. Через найтовстішу частину п'яткової кістки наскрізь проводять шило, за допомогою якого маніпулюють п'ятковою кісткою, "розкриваючи" ділянку підтаранного суглоба. Економне знімають деформовану суглобову поверхню п'яткової кістки. Тонку кортикальну стінку таранної та п'яткової кісток, яка залишалася з медіальної сторони, обережно переламують за допомогою затупленого долота. Після цього п'яткову кістку з певним зусиллям виводять у нейтральне положення. Заміряють величину аутокісткового клина, який необхідно вставити між підготовленими поверхнями п'яткової і таранної кісток. Як правило, ширина основи клина не перевищує 1,5см, його викроюють цілим з крила клубової кістки. Якщо основа клина більша, або ж клубова кістка має кривизну меншу, ніж потрібно для адекватної довжини трансплантату, беруть два трансплантати, з яких потім формують два клини. Приблизно у половині випадків трансплантати при введенні між таранною та п'ятковою кістками розклинюють їх настільки щільно, що у додатковій фіксації не виникає потреби. Якщо зберігається бодай найменша рухливість між кістками та трансплантатом, застосовують скобки або спиці. Після установки трансплантата нерівності п'яткової кістки, які вистоять у сторону теноперонеального каналу, видаляють, попереджаючи цим його травматизацію. Сухожилки перонеальних м'язів вправляють за латеральну кісточку і кількома вузловими швами відновлюють теноперонеальний канал. Рану зашивають, залишаючи у ній трубчастий дренаж. Стопу фіксують гіпсовою пов'язкою до проксимальної третини гомілки, пов'язку зразу розтинають вздовж. Шви знімають на 14-й день, іммобілізацію продовжують ще протягом 4 тижнів. Після рентгенконтролю та верифікації зрощення накладають циркулярну гіпсову пов'язку з каблучком, в якій хворий повністю навантажує кінцівку протягом 4 тижнів. Недоліками цього способу є те, що встановити п'яткову кістку у нейтральне положення неможливо при її вираженій варусній деформації (2). Недостатня довжина ахілового сухожилка протидіє необхідному збільшенню висоти заднього відділу стопи, застосування аутокістки збільшує травматичність операції. Крім того, розміщення аваскулярізованого кісткового трансплантату у задньому відділі стопи може призвести до розвитку гнійно-некротичних ускладнень. В основу корисної моделі поставлена задача удосконалення способу хірургічного лікування 42784 4 хворих із неправильно зрощеними переломами п'яткової кістки за рахунок артодезування підтаранного суглоба на ділянці задньої суглобової поверхні п'яткової кістки, подовження ахілового сухожилка, остеотомії п'яткової кістки у фронтальній площині між передньою та середньою суглобовими поверхнями з опущенням задньої частини п'яткової кістки для відновлення висоти заднього відділу стопи і попередження хронічної травматизації перонеальних сухожилків та профілактики неоартрозу між верхівкою латеральної кісточки і п'ятковою кісткою. Поставлена задача вирішується тим, що у способі хірургічного лікування неправильно зрощених переломів п'яткової кістки, який включає розтин м'яких тканин та артродезування таранноп'яткового суглоба, згідно з корисною моделлю, додатково виконують подовження ахілового сухожилка, остеотомію п'яткової кістки у фронтальній площині, ротацію її заднього фрагмента у сагітальній та фіксацію останнього до таранної кістки. Подовження ахілового сухожилка та остеотомія п'яткової кістки у фронтальній площині забезпечують можливість здійснення ротації заднього фрагмента п'яткової кістки, а виконання ротації у сагітальній площині дозволяє збільшити висоту заднього відділу стопи без застосування кісткового аутотрансплантату, що значно зменшує травматичність оперативного втручання та ризик розвитку гнійно-некротичних ускладнень. Реалізацію способу, що заявлюється, здійснюють таким чином. Розтин тканин починають біля латерального краю ахілового сухожилка, приблизно на 8-10см проксимальніше верхівки латеральної кісточки і направляють дистальне та паралельно ходу сухожиль перонеальних м'язів до точки, яка лежить на уявній повздовжній осі малогомілкової кістки та проекційне відповідає нижньому відділу теноперонеального каналу. З цього місця розріз шкіри продовжують горизонтально, паралельно плантарній поверхні латерального краю стопи до п'ятковокубоподібного суглоба. Субперіостально препарують шкіряний клапоть, Z-подібно розсікають ахіловий сухожилок. Розтинають верхню та нижню зв'язки теноперонеального каналу, сухожилля обох перонеальних м'язів відводять догори, відкриваючи латеральну поверхню п'яткової та таранної кісток, задній таранно-п'ятковий суглоб та sinus tarsi. Видаляють фіброзно змінені тканини на ділянці sinus tarsi. У фронтальній площині через sinus tarsi між середньою та задньою суглобовими поверхнями п'яткової кістки виконують її остеотомію. При нейтральному положенні у сагітальній площині, задній фрагмент п'яткової кістки, шляхом ротації у сагітальній площині, встановлюють резекованою поверхнею до задньої суглобової площадки таранної кістки, з якої попередньо знімають хрящ. Фіксацію фрагментів п'яткової кістки до таранної здійснюють двома гвинтами, проведеними у сагітальні площині: перший через бугор заднього фрагмента п'яткової кістки у тіло таранної, другим фіксують обидва фрагменти п'яткової кістки. Сухожилля перонеальних м'язів вправляють за латеральну кісточку і відновлюють тенопероне 5 42784 альний канал. Рану зашивають, залишаючи у ній трубчастий дренаж. Стопу фіксують гіпсовою пов'язкою до проксимальної третини гомілки, пов'язку зразу ж розтинають вздовж. Через один місяць після операції накладають гіпсову пов'язку "чобіток" з каблучком та дозволяють ходьбу з повним навантаженням на кінцівку. Ще через місяць, після рентгенологічного підтведження анкілозування суглоба та зрощення п'яткової кістки, за показаннями, призначають устілки, медикаментозне та фізіотерапевтичне лікування. Спосіб використано при лікуванні двох хворих із неправильно зрощенними переломами п'яткової Комп’ютерна верстка Н. Лиcенко 6 кістки. Віддалені результати простежені протягом двох років. У обох випадках збереглася досягнута корекція стопи, пацієнти користуються звичайним взуттям, скарг немає. Література, прийнята до уваги при експертизі: 1. Лябах А.П. Підтаранний артродез з кістковою пластикою в лікуванні хворих з набутими деформаціями стопи / А.П.Лябах // Літопис травматології та ортопедії. - 2002. - №3-4. - С.41-44. 2. Бойчев Б. Оперативная ортопедия и травматология / Б.Бойчев, Б.Конфорти, К. Чоканов; под ред. Б.Бойчева. - София: Государственное идательство "Медицина и физкультура", 1961. - С.728. Підписне Тираж 28 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601