Спосіб ранньої діагностики атеросклеротичного ураження судин у хворих на ревматоїдний артрит

Спосіб ранньої діагностики атеросклеротичного ураження судин у хворих на ревматоїдний артрит, що включає вивчення ультразвукових та клінічних ознак атеросклерозу судин, який відрізняється тим, що додатково визначається комплекс клінічних проявів артриту, які при одночасному поєднанні з традиційними чинниками ризику кардіоваскулярної патології та порушенні ендотеліальної регуляції судин (при ендотелійзалежній вазодилатації менше 8,5% і ендотелійнезалежній вазодилатації менше 13,5%) є прогностично значущими критеріями відносно розвитку і подальшого прогресування атеросклерозу судин у даної категорії пацієнтів. (19) (21) u200909365 (22) 11.09.2009 (24) 10.03.2010 (46) 10.03.2010, Бюл.№ 5, 2010 р. (72) РЕБРОВ БОРИС ОЛЕКСІЙОВИЧ, БЛАГІНІНА ІРИНА ІВАНІВНА, БЛУДОВА НАТАЛІЯ ГЕОРГІЇВНА, РЕБРОВА ОЛЬГА ОЛЕКСАНДРІВНА, БЛАГОДАРЕНКО ГАННА БОРИСІВНА, БАХТОЯРОВ ПАВЛО ДМИТРОВИЧ (73) РЕБРОВ БОРИС ОЛЕКСІЙОВИЧ, БЛАГІНІНА ІРИНА ІВАНІВНА, БЛУДОВА НАТАЛІЯ ГЕОРГІЇВНА, РЕБРОВА ОЛЬГА ОЛЕКСАНДРІВНА, БЛАГОДАРЕНКО ГАННА БОРИСІВНА, БАХТОЯРОВ ПАВЛО ДМИТРОВИЧ 3 нітрогліцерином, які характеризують ендотелійзалежну вазодилатацію (ЕЗВД) та ендотелійнезалежну вазодилатацію (ЕНВД) відповідно, що є спільними з ознаками запропонованої корисної моделі. Цей спосіб досконало вирішує проблему діагностики атеросклеротичного ураження судин, є необхідним та ефективним на сучасному етапі доказової медицини. Але відомий спосіб потребує значних додаткових витрат для технічного оснащення цього дослідження, навченого персоналу, що не завжди можливе при масовому обстеженні хворих на РА. Мета пропонованого нами методу - покращення діагностики атеросклеротичного ураження судин у хворих на РА шляхом додаткового визначення комплексу клінічних проявів захворювання, які є прогностичне значущими критеріями відносно розвитку і подальшого прогресування атеросклерозу судин. Суть корисної моделі полягає в тому, що виявлення в результаті математичної обробки прямої залежності розвитку атеросклеротичного ураження судин від низки клінічних проявів дозволяє визначити прогностичне значущі критерії щодо розвитку і подальшого прогресування атеросклеротичного ураження судин серед хворих на РА. Ультразвукове допплерографічне (УЗДГ) дослідження проводилось у 187 хворих на РА. В дослідження не включали пацієнтів з дисциркуляторною енцефалопатією 2-3ст.; перенесеними гострими порушеннями мозкового кровообігу; наявністю в анамнезі проявів недостатності кровообігу і інфарктів міокарду; артеріальної гіпертензії (АГ) і атеросклерозу (АС), які були верифіковані раніше, ніж РА; непереносимістю метотрексату; застосуванням антиоксидантної і ліпідкоригуючої терапії впродовж останніх 6 місяців. За допомогою УЗДГ визначали товщину КІМ (мм). Товщина КІМ сонних артерій визначалася по стандартному протоколу як відстань між першою і другою ехогенною лінією локуємої судини. КІМ вимірювали в кінці діастоли по задній стінці загальної сонної артерії (ЗСА) як найбільш віддаленої від датчика в двох локаціях: на протязі ЗСА і на 1см проксимальне від біфуркації. Надалі розраховували середнє значення КІМ як середнє з вимірювань. Наявність атеросклеротичного ураження підтверджувалася при потовщенні КІМ (від 0,9 до 1,2мм), виявленні атеросклеротичних бляшок (АТБ). АТБ діагностували при виявленні локальних змін в стінці судини, що містять включення підвищеної ехогенності, і/або локальне або пролонговане потовщення стінки судини більше 1,2мм або стенозу більше 20% від діаметру. При наявності АТБ визначався ступінь стенозування, що відповідав максимальному звуженню просвіту судини, яке було викликано АТБ. По ступеню розрізняли: малий стеноз - 0-29%, помірний 30-59%, виражений - 60-79%, критичний - 80-99% і оклюзія - 100% [5]. Ступінь стенозування судини визначався як співвідношення фактичного діаметру артерії в зоні максимального звуження до діаметру "референтного" сегменту судини, за який брали передбачуваний/належний діаметр ЗСА в тому ж сегменті. 48188 4 Ступінь вираженості атеросклеротичного процесу (ВАП) оцінювався за шкалою Wendelhag та співав. (1993p.) [6], відповідно якої 0 - немає атеросклеротичного ураження; 1 - одиночне ураження ЗСА з наявністю бляшки S≤10мм2; 2 - помірне (без порушень гемодинаміки) ураження ЗСА; 3 - виражене ураження ЗСА (АТБ порушують гемодинаміку). У всіх хворих на РА з підвищеною товщиною КІМ або наявністю АТБ оцінювали наявність клінічних проявів атеросклеротичного ураження судин за наступними ознаками: зниження пульсації та систолічний шум на сонних артеріях, різниця CAT і ДАТ між правою і лівою рукою, ослаблення пам'яті, зниження розумової працездатності, особові патологічні зміни, запаморочення, періоди затьмарення свідомості. У кожного з цих хворих оцінювався індекс клінічних проявів (ІКП) атеросклеротичного ураження судин, що розраховувався за формулою: IКП=n/N; де n - кількість клінічних ознак атеросклеротичного ураження судин, N - загальна кількість ознак. Також у хворих оцінювали традиційні (вік на момент включення в дослідження, спадковість за ССЗ, тютюнопаління, АГ, індекс маси тіла (ІМТ), дисліпідемія, менопауза, цукровий діабет 2 типу) та специфічні кардіоваскулярні чинники ризику (активність РА, наявність позасуглобових проявів РА, рентгенологічна стадія суглобового ураження, маркери запалення, а саме - підвищений рівень ревматоїдного фактора (РФ) та С-реактивного протеїну (СРП) в сироватці крові, імунологічні показники), клінічні прояви захворювання. Стан ЗСА та плечових артерій (ПА) досліджували на апараті «Technos МР ESAOTE» (Італія, 2002), оснащеному програмами для вивчення об'ємних і швидкісних показників кровотоку, з використанням лінійного датчика 7,5Мгц, що дозволяє вимірювати товщину стінки судин з точністю до 0,1мм. У 64 з обстежених хворих на РА було встановлено ознаки атеросклеротичного ураження сонних артерій. Серед них було 6 чоловіків і 56 жінок середній вік яких складав 49,9±0,89 років, тривалість РА 12,4±0,67 років, вік на початку захворювання на РА 37,6±1,1. За даними анкетування у 40 з 64 обстежених встановлена АГ, у 29 - обтяжена спадковість по ризику розвитку кардіоваскулярної патології, у 51 - наявність дисліпідемії, у 2 тютюнопаління, у 11 хворих - цукровий діабет 2 типу. Системні прояви РА встановлено в 53 випадках, з них в 44 випадках - ураження серця, в 13 нирок, в 10 - легенів, в 4 - плеври, в 6 - ураження периферійної нервової системи. Серопозитивний варіант захворювання встановлено у 59 хворих, порушення ендотеліальної регуляції судинного тонусу - у 53 пацієнтів. І рентгенологічна стадія - у 2, II - у 35, III - у 21, IV - у 6 хворих. Недостатність функції суглобів (НФС) І ступеня - у 1 хворого, II - у 51, III - у 12 хворих. Індекс маси тіла (ІМТ) склав 28,1±0,42. Із 64 обстежених протягом останніх 1,5 років метотрексат приймали 43 хворих, ГКГ - 37 пацієнтів. Рівень РФ у даних хворих складав 133,4±12,3МО/мл, вміст СРП - 10,1±0,42мг/л, ШОЕ 5 48188 32,4±1,6мм за год.; показники ЕЗВД та ЕНВД склали 8,1±0,4% та 12,8±0,7% відповідно. Серед 123 хворих на РА без вивчаємої поєднаної патології, що залишилися, було 34 чоловіки і 89 жінок - вік (42,8±0,9 років), тривалість РА (8,1±0,4 років), вік на початку РА (34,3±1,0 років). У 35 з них встановлено наявність АГ, у 40 - обтяжену спадковість по ризику розвитку кардіоваскулярної патології, у 51 - наявність дисліпідемІЇ, у 7 - тютюнопаління, у 10 хворих цукровий діабет 2 типу. Системні прояви РА встановлено в 46 випадках, з них в 42 випадках - ураження серця, в 14 - нирок, в 11 - легенів, в 8 - плеври, в 8 - ураження нервової системи. Серопозитивність виявлено у 85 хворих, ознаки порушень ендотеліальної регуляції судинного тонусу - у 62 хворих. І рентгенологічну стадію - у 35, II - у 48, IIІ - у 38, IV - у 2 хворих. НФС І - у 4 хворих, II - у 109, IIІ - у 10 хворих. Середній ІМТ склав - 23,4±0,22. Метотрексат приймали 79 хворих, а ГКГ - 27 пацієнтів без поєднаної патології. Рівень РФ у даних хворих складав 71,7±7,4МО/мл, вміст СРП - 7,3±0,35мг/л, ШОЕ 26,5±1,3мм за год.; показники ЕЗВД та ЕНВД склали 9,7±0,4% та 14,5±0,47% відповідно. Хворі в групах розрізнялися за наявністю АГ ( 2 =17,2, р