Спосіб профілактики лімфогенних ускладнень у заочеревинних просторах малого таза після радикальних гістероектомій

Спосіб профілактики лімфогенних ускладнень у заочеревинних просторах малого таза після ра дикальних пстероектомш, що включає пересічення піхвової трубки, зашивання її наглухо і ушивання парієтальної очеревини над куксою піхви, який відрізняється тим, що заочеревинні простори залишають відкритими на протязі 10 - 12см з кожного боку, а ексудат, який виділяється при цьому безпосередньо у черевну порожнину, евакуюють через стандартний дренаж, що встановлюють в малому тазу після будь-якої гінекологічної операції Винахід належить до медицини, зокрема, до оперативної онкопнекологм, і може бути використаний під час оперативного лікування хворих на рак шийки і тіла матки, в яких виконується радикальна пстероектомія (операція Вертгейма) Вищевказане оперативне втручання включає в себе, окрім видалення матки з придатками, і видалення за очеревинної клітковини з лімфатичними вузлами В результаті утворюється велика ранева поверхня по ходу клубових судин від кукси піхви до верхньої точки операційного поля і, в середньому, з кожного боку складає 10 - 12см Раневий ексудат може накопичуватись у за очеревинному просторі і часто служить причиною утворення лімфокист та запальних інфільтратів, а, як наслідок, виникає необхідність повторних оперативних втручань, що, тим самим, подовжує строки лікування У зв'язку з цим питання про дренування за очеревинних областей малого таза є суттєвим і адекватним Відомий спосіб (И Л Брауде Оперативная гинекология, - М Медгиз, - 1959), за яким дренування параметрів здійснюють через відкриту піхву, через яку раневий ексудат спонтанно витікає через нього назовні Відомий також спосіб профілактики лімфокист і септичних ускладнень після лімфаденектомій в онкологічних хворих, який є удосконаленням методу дренування за очеревинного простору за Брауде (Бабанлі Ш Р , Тимченко О І , Загорія Г В , Гута Л В Профілактика лімфокист та септичних ускладнень після здухвинних лімфаденектомій у онкопнеколопчних хворих - Матеріали X з'їзду онкологів України - Київ - 2001 - С 218) і полягає у тому, що додатково використовують трансабдомінальні дренажі, через які вводять 96% етанол у КІЛЬКОСТІ 3 - 5мл з кожного боку щоденно одноразово, протягом 8-10 днів ВІДОМІ способи дренування включають встановлення у за очеревинному просторі дренажів на фоні ушивання парієтальної очеревини, тобто ґрунтуються на принципі "перитонізацм" Так, відомий спосіб дренування за очеревинних просторів малого таза за допомогою йодоморфного тампона, який залишають в параметріях з обох боків, і нижні КІНЦІ яких виводять через куксу піхви назовні Однак, залишення у за очеревинних просторах марлевих тампонів на тривалий час може збільшувати ризик їх інфікування Відомий спосіб профілактики лімфогенних ускладнень у заочеревних просторах малого таза після операції Вертгейма (Патент Роси №2122833, МПК6 А61В17/00), за яким заочеревні простори зрошують розчинами антисептиків і/або антибіотиків через дренажі, які залишаються з обох боків під час операції, верхні КІНЦІ ЯКИХ вміщують на клубово-поперековий м'яз, а нижні виводять через куксу піхви назовні, при цьому розчини антисептиків і/або антибіотиків вводять у заочеревні простори через нижні КІНЦІ дренажів під тиском, а у верхньому КІНЦІ дренажної трубки збоку утворюють додатковий отвір Даний спосіб обраний за прото ю о ю 50542 тип Недоліками відомих способів є - ушивання парієтальної очеревини над раневою поверхнею само по собі вже створює передумови для порушення відтоку ексудату з рани, тому що створюється ефект "мішка" - дренажі, безумовно, дозволяють домогтися нормального відтоку, але часто забиваються і потребують постійної уваги - введені через піхву дренажі є воротами для висхідної інфекції, незважаючи на введення в них розчинів антисептиків, і тому не можуть функціонувати пролонговано, а процес ексудації досить тривалий і потребує адекватного дренування протягом декількох діб Таким чином, треба відзначити, що усі вищевказані способи, у тому числі і спосіб-прототип, створюють умови для накопичення ексудату, особливо у середній і верхній третині заочеревного простору, а саме у цих ділянках частіше виникають лімфокисти Крім того, відкрита піхва може сприяти розвитку запальних ускладнень, які потребують подальших хірургічних втручань Винахід розв'язує задачу підвищення ефективності дренування заочереших просторів малого таза під час радикальних пстероектомій з приводу раку шийки і тіла матки, які включають видалення клітковини та лімфатичних вузлів Поставлена задача розв'язується тим, що після пересічення піхвової трубки, зашивання и наглухо та ушивання парієтальної очеревини над куксою піхва, заочеревні простори залишаються відкритими на протязі 10 - 12см з обох боків, а ексудат, який виділяється безпосередньо в черевну порожнину, евакуюють через стандартний дренаж, який встановлюється в малому тазу після будь-якої гінекологічної операції Незважаючи на уявну простоту прийому, спосіб дозволяє уникнути лімфогенних ускладнень у заочеревних просторах малого таза, пов'язаних з неадекватним і подальшим приєднанням інфекції Сутність способу пояснюється фіг1, де показано ушивання очеревини над куксою піхви та анатомічні структури, які обмежують зони видалення клітковини, а на фіг 2 показана вшита очеревина над куксою піхви, відкриті зони, де була видалена клітковина, а також напрямок евакуації раневого ВІДДІЛЯЮЧОГО (стрілками) з цих місць При цьому прийняті такі позначення 1 - кукса піхви 2 - краї очеревини малого таза 3 - нитки, якими зшивають краї очеревини 4 - запираючий нерв 5 - зовнішня клубова артерія 6 - внутрішня клубова артерія 7 - сечовід 8 - напрямок евакуації рідини із запираючих ямок 9 - Дугласовий простір 10 - напрямок евакуації рідини з Дугласового простору у дренаж 11 - дренаж Спосіб здійснюється таким чином Після лапаротомії і ревізії черевної порожнини на ребра матки накладують два затискача Мікуліча і підтягують матку уверх і вперед Прошивають і перевязують круглі і воронкотазові звязки, розсікають очеревину між сечовим міхуром і маткою спереду, між маткою і прямою кишкою ззаду, між пересіченими круглими і воронкотазовими зв'язками з обох боків Додатково розсікають очеревину над клубовими судинами Черевними дзеркалами розсовують краї пересіченої очеревини над клубовими судинами Гострим шляхом зміщують клітковину з розташованими у ній лімфатичними вузлами, розташовану по ходу клубової артерії 5 медіальне Продовжують виділення і зміщення медіально клітковини, розташованої по ходу ЗОВНІШНІХ І внутрішніх клубових судин і запираючої ямки із зони, яка буде підлягати надалі дренуванню за заявленою методикою, обмеженою ззовні зовнішньою клубовою артерією 5, зверху - місцем відходження внутрішньої клубової артерії 6 від загальної, знизу -запираючим нервом 4, зсередини - сечоводом 7 Тунелюють сечовід 7 Перев'язують маткові судини у МІСЦІ їх відходження від внутрішньої клубової артерії 6 Зміщують мобілізований пласт клітковини до матки Зміщують клітковину, розташовану навколо шийки матки до раніше мобілізованого пласта клітковини Прошивають і перев'язують ПІХВОВІ гілки маткових судин, мобілізують верхню третину піхви і пересікають її Куксу піхви 1 ушивають наглухо Краї очеревини 2 пересіченої міхурно-маткової і міхурно-прямокишкових складок зшивають вузловими швами 3 між собою, ізолюючи, таким чином, куксу піхви від малого таза Після ревізії і гемостазу ушивають черевну порожнину до дренажу 11, введеного у нижню точку 9 над ушитою очеревиною міхурно-маткової і матково-прямокишкової складок Раневе відділяюче (кров і лімфа) із зони видаленої клітковини, утому числі й із запираючих ямок, пасивно переміщується 8 у нижню точку 9 малого таза і потім витікає 10 по дренажу 11 назовні Дренаж 11 залишають протягом декількох діб (як звичайно при будь-яких гінекологічних операціях) і прибирають, як правило, на 4 - 5 день після операції Таким чином, інфікована зона - отвір піхви є ізольованим від місць накопичення крові і лімфи, чим виключається можливість їх інфікування Відмова від відновлення очеревини над зоною видалення клітковини (описана вище) дозволяє виключити утворення замкнутих ізольованих місць, які погано дренуються (особливо у запираючій ямці, між внутрішньою клубовою артерією та сечоводом) і здійснити пасивний дренаж раневого ВІДДІЛЯЮЧОГО за допомогою одного дренажу Приклади конкретного виконання способу Приклад 1 Хвора А , історія хвороби №16453 Госпіталізувалась в гінекологічне відділення ДОПЦ 14 03 2000р Діагноз рак шийки матки 1в st 18 03 2000p виконана радикальна пстероектомія з лімфаденектомією з дренуванням заочеревиних просторів малого таза за заявленим способом Ніяких ускладнень, у тому числі з боку заочеревних просторів малого таза, зареєстровано не було Температура тіла нормалізувалась на 3 добу Дренаж видалений на 4-й день Під час вапнального огляду на 7, 14 дні будь-яких змінень у заочеревному просторі виявлено не було Хворій своєчасно розпочатий 50542 курс гамма-терапії. Запропонований спосіб у порівнянні з аналогами має такі переваги: - забезпечує адекватний відтік раневого відділяючого із заочеревних просторів малого таза; - не потребує додаткових медикаментів і дренажів; - перешкоджає можливості висхідної інфекції; - виключає необхідність постійного контролю за функціонуванням дренажної системи; - сприяє зручності туалету хворої та її мобільності. Запропонований спосіб був використаний у ЗО хворих, оперованих з приводу раку шийки і тіла матки і у жодної хворої не спостерігалось ускладнень з боку заочеревних просторів в малому тазу, що дозволило своєчасно почати подальше специфічне лікування або виписати хворих із стаціонару. ДП «Український інститут промислової власності» (Укрпатент) вул. Сім'їХохлових, 15, м. Київ, 04119, Україна ( 0 4 4 ) 4 5 6 - 2 0 - 90 ТОВ "Міжнародний науковий комітет" вул. Артема, 77, м. Київ, 04050, Україна (044)216-32-71