Спосіб хірургічного лікування дітей з глибокими дермальними і субдермальними поширеними опіками

Спосіб хірургічного лікування дітей з глибокими дермальними і субдермальними поширеними опіками шляхом відновлення шкірного покриву, який відрізняється тим, що при глибоких дермальних і субдермальних опіках площею 45-50 % поверхні тулуба при ранніх хірургічних втручаннях виконують тільки фасціальне висічення некротичного струпа на 2-4 добу після опікової травми з одночасною аутодермопластикою надтонким розщепленим клаптем власної шкіри. (19) (21) u201002126 (22) 26.02.2010 (24) 25.06.2010 (46) 25.06.2010, Бюл.№ 12, 2010 р. (72) КОВАЛЕНКО ОЛЬГА МИКОЛАЇВНА, КОЗИНЕЦЬ ГЕОРГІЙ ПАВЛОВИЧ, ЦИГАНКОВ ВОЛОДИМИР ПЕТРОВИЧ, КОВАЛЕНКО АНТОН ОЛЕКСАНДРОВИЧ (73) НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ 3 ляє зрізати шкіру для трансплантації у хворого одночасно з висіченням некрозу. При висіченні до підшкірної клітковини потрібен час (2-3 тижні) для розвитку грануляцій, тому одночасна аутопластика не можлива. Найбільш близьким до способу, що заявляється та вибраний нами в якості прототипу, є спосіб хірургічного лікування глибоких дермальних опіків у дітей (2). Недоліком існуючого способу є те, що після висічення некротичного струпу в ранні строки після травми, рани закривають гомошкірою і іншими тимчасовими покриттями. Через два тижня після висічення розвиваються гранулюючи рани і тільки потім виконується аутодермопластика. Після радикального висічення глибокого некротичного струпу, яке завжди супроводжується значною крововтратою, подальші висічення можливо проводити після компенсації крововтрати, а значить тривалої перерви. За цей час значно посилюється інтоксикаційний синдром і наступні висічення проводити неможливо. При висіченні значної поверхні некротичного струпу без закриттям ран власною шкірою спостерігається виснаження організму постраждалого, поглиблення ран, виникнення вторинних некрозів, гіперінфекція відкритих ран. Задача корисної моделі створити умови і розробити хірургічну тактику лікування дітей з поширеними глибокими опіками на площі більше ніж 50 % поверхні тіла, які мають виражений дефіцит здорової донорської шкіри, що дозволить попередити розвиток септичних ускладнень і ранового виснаження організму постраждалого в умовах вираженого дефіциту шкіряних покровів у хворих з глибокими опіками на площі більше 45-50 % поверхні тіла. Технічний результат , отриманий від вирішення задачі, буде полягати у запобіганні розвитку тяжкої ендотоксемії, поліорганної недостатності, сепсису, зменшенню летальності у вкрай тяжких хворих з вираженим дефіцитом донорських ресурсів, починати використовувати донорськи ресурси з 3-4 доби після травми, що дозволить вдруге і втретє використовувати шкіру для аутодермопластики. А це можливо, якщо висікати глибокий опіковий струп до глибокої фасції при первинних висіченнях. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі хірургічного дікування глибоких дермальних опіків у дітей шляхом відновлення шкіряного покриву , згідно корисної моделі, при глибоких дермальних і субдермальних опіках площею 45-50 % поверхні тулуба при ранніх хірургічних втручаннях виконують тільки фасціадьне висічення некротичного струпа на 2-4 добу після опікової травми з одночасною аутодермопластикою надтонким розщепленим клаптем власної шкіри. Спосіб хірургічного лікування хворих з критичними поширеними глибокими опіками (III-IV ступенів) включає фасціальне висічення некротичного струпу при глибоких дермальних і субдермальних опіках на 2-4 добу після опікової травми. Фасціальне висічення некротичних тканин при глибоких дермальних опіках проводять не тільки при суб 51080 4 фасціальних опіках, але і при глибоких дермальних опіках, якщо площа глибокої опікової рани перевищує 50 % поверхні тіла. Висічення пошарово до життєздатних тканин і підшкірної клітковини навіть не проводиться. Запропонована система передбачає виконання раннього хірургічного втручання омертвілих тканин на 2-4 добу після повного виведення хворого зі стана шоку і проведення адекватної трансфузійної підготовки, але не пізніше 7-9 доби — до початку розвитку важкої опікової токсемії. Спосіб хірургічного лікування хворих з критичними поширеними глибокими опіками (III-IV ступенів) включає фасціальне висічення некротичного струпа при глибоких дермальних і субдермальних опіках на 24 добу після опікової травми з одномоментною аутодермопластикою. Спосіб реалізується наступним чином: Хірургічне лікування починають тільки з фасціального висічення некротичного струпа при глибоких дермальних і субдермальних опіках на 3-4 добу після опікової травми. Фасціальне висічення некротичних тканин при глибоких опіках проводять не тільки при субфасціальних опіках, але і при глибоких дермальних опіках, якщо площа глибокої опікової рани перевищує 50 % поверхні тіла. Після фаціального висічення рана закривається розщепленим аутологічним лоскутом шкіри. Висічення пошарово до життєздатних тканин і підшкірної клітковини навіть не проводиться в перші 10 діб. Поставлена задача відновлення шкіряного покриву у хворих з глибокими поширеними опіками на площі 45-50 %, які мають дефіцит шкіри для пересадки вирішується тим, що проводять фасціальне висічення некротичних тканин при глибоких опіках не тільки при субфасціальних опіках, але і при глибоких дермальних опіках, якщо площа глибокої опікової рани перевищує 50 % поверхні тіла. Тангенційне і секвенційне висічення некротичних тканин пошарово до життєздатних тканин і підшкірної клітковини в перші два тижні після травми не проводять. Фасціальне висічення некротичних тканин дозволяє закривати рану одразу після висічення власною шкірою, тому що фасція є гарантованою для приживлення рановою поверхньою. Закриття рани після фаціального висічення некротичного струпу проводиться в той же день після висічення, тобто в гострому періоді опікової хвороби на 3-7 добу після травми. Поетапне фаціальне висічення проводиться в гострому періоді опікової хвороби на площі не менш ніж 25-30 % поверхні тіла з одночасним закриттям ран власною шкірою. Наступні висічення можливо проводити тангенційно і секвенційно з закриттям ран тимчасовими замінниками шкіри (ксенодермотрансплантатами), за цей час що замінники шкіри готують рану до аутопластики, відбувається загоєння використаних донорських дільниць. На час дозрівання грануляцій на ранах, що були закриті тимчасовими замінниками шкіри, донорські дільниці загоюються і стають готовими для повторного взяття з них шкіри для аутопластики. Суттєвими ознаками корисної моделі є те, що проводять фасціальне висічення не субфасцільно 5 51080 го некрозу, а глибокого дермального некротичного опікового струпу. Фасціальне висічення проводять під джутами з гідропрепаровкою і тому без крововтрати. Після фасціального висічення рани одночасно закривають дуже тонкими розщепленими трансплантатами власної шкіри. Таким чином висікається не менше половини некротичного струпу. Всі наступні висічення можуть бути більш поверхневими, тобто в межах життєздатних тканин, що потребує тільки тимчасових замінників шкіри. На цей час у хворого вичерпані запаси донорської шкіри. Потрібен час для відновлення донорських дільниць. За цей час готуються рани закриті тимчасовими покриттями. Наслідком того, що використання власних трансплантатів для відновлення шкіри починається з перших днів після травми у хворих з глибокими поширеними опіками на площі більше 45-50 % поверхні тіла, через 3-4 тижні після травми, у хворих відбувається загоєння всіх донорських дільниць, з яких зрізана шкіра в першу добу після травми, що дає можливість вдруге, а потім і втретє використати донорські дільниці і продовжувати пересадки власної шкіри до розвитку опікового виснаження і поглиблення ран , що попередить септичні ускладнення. Приклад конкретного використання даної тактики лікування: Хворий 12 років, поступив в реанімаційне відділення Центру термічних уражень і пластичної хірургії КМКЛ №2 із діагнозом: опік полум'ям III БIV ступенів 50 % поверхні тіла. Вкрай важкий опіковий шок. Індекс важкості ураження складав 180 од. Протягом першої доби проводилася протишокова інфузійна терапія за формулою Паркланда. Внутрішньовенне вводилися кристалоїди, колоїди. Обстеження: еритроцити - 5,9 х 1012/л, гемоглобін 190 од, лейкоцити - 25 х 10 /л, AT - знижений, температура тіла - 35,6 С, олігоурія. Через добу інтенсивної протишокової терапії хворий самостійно без адреноміметиків утримує артеріальний тиск, діурез адекватний, обсягу введеної рідини, сатурація кисню - 94 -96 %. Загальна площа глибокого опіку складала 50 % поверхні тіла. Не уражено також 50 %, поверхні, але є місця де здорова шкіра не може використовуватися для зрізання: обличчя – 4 %, долоні та стопи -4 %, промежина та статеві органи – 3 %. Дефіцит шкіри становив 11 %. Дитину взято в операційну. Під інтубаційним наркозом виконано фаціальне висічення некротичного струпу на пра Комп’ютерна верстка Д. Шеверун 6 вої нижньої кінцівки на площі 15 % поверхні тіла, висічення проводилося під джутом тому операцію завершено без крововтрати. Одночасно з висіченням зрізано 15 % надзвичайно тонких розщеплених аутодермотрансплантатів із неушкоджених ділянок шкіри. Висічені ранові поверхні закрити надтонкими розщепленими шкіряними клаптями. Дві доби проводилася компенсація порушеного гомеостазу. На шосту добу після травми виконано фаціальне висічення 15 % глибокого дермального і субдермального некротичного струпу на лівої нижньої кінцівки, рани одночасно закриті тонкими розщепленими аутологічними трансплантатами зрізаними із неуражених ділянок тулуба і частково верхніх кінцівок. Відповідно на 12 і 16 доби хворому висічено по 12 % і 8 % глибокого дермального і субдермального некротичного струпу, рани були закриті тимчасовими замінниками шкіри (ксенотрансплантатами). На 30 добу після травми висічено весь (50 %) некротичний струп: 30 % ран закрито власною шкірою, 20 % ран закрито тимчасовими покриттями, пересаджена власна шкіра прижила, донорські рани загоїлися. Загальний стан хворого важкий, але стабільний. Повторно зрізані із загоєних донорських дільниць розщеплені аутотрансплантати, ранові поверхні закриті власною шкірою площею 7 % за три оперативні втручання. Пересаджена шкіра зрізана вдруге із загоївших донорських ділянок. На 45 добу відновлено фактично весь шкіряний покрив, залишилися залишкові окремі ранки. На 57 добу хворого виписано на санаторне лікування для подальшої реабілітації. За вказаним способом було проліковано 43 хворих, результати лікування позитивні. Джерела інформації: 1. Солошенко В.В., Фисталь Н.Н., Андреев О.В. Ранняя некрэктомия как средство профилактики осложнений субфасциальных термических поражений//Вестник неотложной и восстановительной медицины. -2003. Том 4, №3,-С. 459-461. 2. Патент России на изобретение № 98101571 А 61В17/00 опубл.27.09.1999,Бюл.№6, Способ хирургического лечения глубоких дермальних ожогов у детей. Баиндурашвили А.Г., Цветаев Е.В., Бразоль М.А. 3. Парамонов Б.А. Порембский Я.О., Яблонский В.Г. Ожоги. Руководство для врачей. СПб:Спецлит.-2000.-с.480. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП ―Український інститут промислової власності‖, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601