Спосіб виконання реконструктивного етапу операції тотальної проктоколектомії

Спосіб виконання реконструктивного етапу операції тотальної проктоколектомії, що включає тотальну проктоколектомію, трансанальну мукозектомію з формуванням тонкокишкового резервуара і накладанням ілеоанального анастомозу, який відрізняється тим, що формують тонкокишковий резервуар з дистального відрізку клубової кишки Jподібної форми із заданим об'ємом (125мл на момент операції), на верхівку щойно сформованого резервуара накладають капшуковий шов. (19) (21) u201003152 (22) 19.03.2010 (24) 25.06.2010 (46) 25.06.2010, Бюл.№ 12, 2010 р. (72) КУЧЕР МИКОЛА ДМИТРОВИЧ, КРИВОРУК МИРОСЛАВ ІВАНОВИЧ, КРИВОРУК ОРЕСТ МИРОСЛАВОВИЧ (73) НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ О.О. БОГОМОЛЬЦЯ 3 125мл, з подальшим накладанням ілеоанального анастомозу. Технічний результат, що досягається від вирішення задачі, полягає в покращенні функціональних результатів хірургічного лікування хворих на НВК та РАП. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі лікування шляхом тотальної проктоколектомії, трансанальної мукозектомії з формуванням тонкокишкового резервуару і накладанням ілеоанального анастомозу, згідно корисної моделі, формують тонкокишковий резервуар з дистального відрізку клубової кишки J-подібної форми із заданим об'ємом (125 мл на момент операції), на верхівку щойно сформованого резервуару накладають капшуковий шов. Такий початковий об'єм резервуару забезпечує через 6 місяців після початку функціонування резервуару найбільш наближені до природних морфометричні характеристики неоректуму: потенційну функціональну місткість неоректуму близько 220мл, максимальну місткість - 320мл, а пороговий об'єм поклику до дефекації - близько 150мл. Вищенаведені морфометричні характеристики тонкокишкового резервуару (неоректуму), за умови збереженої функції утримання анального сфінктера (тонічного і вольового), дозволяють досягти оптимальних функціональних результатів для даного контингенту хворих: максимальну кількість дефекацій за добу - 5-7 разів, у тому числі - 0-1 разів уночі, денне і нічне тримання кишкового вмісту, здатність затримувати акт дефекації до 30 хвилин. Подібні функціональні характеристики дозволяють подовжити час тонкокишкового пасажу, а отже, і час контакту хімусу зі слизовою оболонкою тонкої кишки від 30-40 хвилин (без реконструктивного етапу операції) до 3-4 годин, що має вирішальне значення для корекції метаболічних розладів після проктоколектомії. Намагання створити тонкокишкові резервуари більшої місткості (400-500мл) не мали успіху, оскільки за таких умов різко зростала кількість випадків запалення слизової оболонки резервуару (pouchitis), що супроводжувалося значним збільшенням частості дефекацій, рідким вмістом випорожнень з патологічними домішками, поглибленням метаболічних розладів. Спосіб здійснюється наступним чином: Після видалення ободової та прямої кишок (відкритим чи лапароскопічним способом), проводять трансанальну мукозектомію одразу над зубчастою лінією, після чого приступають до формування резервуару з дистального відрізку клубової кишки. Для цього термінальний відділ клубової кишки складають вдвоє у вигляді латинської літери «J», причому довжина складеної петлі має бути не меншою аніж 15см. Петлі фіксують одна до одної серо-серозними швами і накладають тонкотонкокишковий анастомоз «бік-у-бік». Для цього доцільно використовувати лінійні зшиваючи апарати (степлери) типу "PROXIMATE Linear Cutter; Ethicon-Endosurgery, Inc., Piscataway, NJ". На верхівці резервуару (місце згинання кишки) проводять ентеротомію і вводять бранші лінійного степлера в порожнину обох петель. "Вистрілюють" апаратом і створюють лінію тонко-кишкового анастомозу «бік 51095 4 у-бік» на довжину степлера (використовують степлери, які мають довжину механічного шва 7,5см та 10см). Для отримання необхідного об'єму резервуару (125мл) довжина лінії анастомозу повинна бути 15см. Тому, звичайно, виконують іще один "постріл" лінійним степлером. На верхівку щойно сформованого тонкокишкового резервуару накладають капшуковий шов і вимірюють об'єм резервуару. Для цього привідну петлю перетискають еластичним кишковим жомом на рівні проксимального кінця резервуару, а через ентеротомічний отвір вводять катетер і герметизують резервуар затягуванням капшукового шва. Резервуар наповнюють фізіологічним розчином зі швидкістю 60мл/хв. аж доки внутрішньопорожнинний тиск не досягне 10см водяного стовпа. Ідеальний об'єм наповнення тонкокишкового резервуару - 125мл. Якщо об'єм резервуару виявися недостатнім, то виконують іще один "постріл" лінійним степлером. Після перевірки об'єму резервуару і, водночас, його герметичності накладають тонкокишковоанальний анастомоз трансанально уздовж зубчастої лінії (межі мукозектомії). Спосіб, що заявляється, ілюструється прикладом. Приклад 1 Хвора O.K. 1983р.н., діагноз: «неспецифічний виразковий коліт, тотальне ураження, гострий плин хвороби, фулмінантний коліт». Згідно з результатами передопераційного обстеження активність запального процесу у дистальних відділах прямої кишки - 2-го ступня, функція анального сфінктера збережена (показники тонічного і вольового зусилля - в межах норми). Виконана проктоколектомія лапароскопічним способом, екстракорпорально сформований тонкокишковий резервуар за методом, що пропонується, накладений резервуарно-анальний анастомоз. У правій клубовій ділянці виведена тимчасова проективна ілеостома, яка була закрита через 3 місяці. Післяопераційний перебіг - без ускладнень. При оцінці результатів хірургічного лікування через 6 місяців після закриття ілеостоми спостерігається повне утримування кишкового вмісту (вдень і вночі), частість актів дефекації - 5 разів на добу, у тому числі, часом, 1 раз – уночі, пацієнтка здатна затримувати акт дефекації протягом 30 хвилин. Якість життя оцінена за допомогою тестової системи "Cleveland Global Quality of Life (CGQL) score" [7], яка спеціально опрацьована для хворих, що перенесли реконструктивну тотальну проктоколектомію. Отримана оцінка у 8,7 балів за цією шкалою (референтінтервал: від 0 до 10) свідчить про високий рівень якості життя пацієнтки через 6 місяців після завершення хірургічного лікування. Даний спосіб був апробований на базі КМКЛ №18, кафедрі хірургії №1 НМУ ім. О. Богомольця і може бути рекомендований для хірургічного лікування хворих на НВК та РАП, які потребують виконання тотальної проктоколектомії. Список використаних джерел: 1. Larson D.W., Pemberton J.H. Current concepts and controversies in surgery for IBD. Gastroenterology. 2004; 126: 1611-1619. 5 51095 2. Жерлов Т.К., Баширов С.Р., Рыжов А.И. Хирургическая коррекция постколэктомических нарушений - Новосибирск: Наука, 2004. - 192с. 3. N.G. Kock. Intra-abdominal reservoir in patients with permanent ileostomy: preliminary observations on a procedure resulting in fecal continence in five ileostomy patients. Arch Surg 1969; 99: 223-31. 4. Балтайтис Ю.В. Обширные резекции толстой кишки. Киев: «Здоров'я» 1990; 176с. Комп’ютерна верстка О. Рябко 6 5. Parks AG., Nicholls RJ. Proctocolectomy without ileostomy for ulcerative colitis. Br Med J. 1978 Jul 8;2(6130):85-88. 6. McGuire BB., Brannigan AE., O'Connell P.R. Heal pouch-anal anastomosis. Br J Surg. 2007 Jul; 94(7): 812-23. 7. Fazio VW, O'Riordain MG, Lavery IС, et al. Long term function and quality of life after stapled restorative proctocolectomy. Ann Surg. 1999; 230: 575-584. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601