Спосіб діагностики посттромбоемболічної легеневої гіпертензії у хворих із супутньою ішемічною хворобою серця

Спосіб діагностики посттромбоемболічної легеневої гіпертензії у хворих із супутньою ішемічною хворобою серця, що включає визначення за допомогою доплер-ехокардюскопм діаметра нижньої порожнистої вени в стані спокою, який відрізняється тим, що останній вимірюють на глибокому вдосі, і при спаданні нижньої вени менше за 35%, діагностують посттромбоемболічну легеневу гіпертензію Винахід, що заявляється, відноситься до медицини, а саме до кардіологи і може бути застосований для діагностики посттромбоемболічної легеневої гіпертензії у хворих із супутньою ішемічною хворобою серця Тромбоемболія гілок легеневої артерії (ТЕГЛА) є дуже поширеним захворюванням, частота його в країнах СНД за даними патологоанатомічного дослідження оцінюється в 11% всієї лікарняної летальності [1] В зв'язку з важкістю прижиттєвої діагностики, ці цифри, очевидно, занижені ТЕГЛА у хворих з хронічною ішемічною хворобою серця (ІХС) частіше буває хронічною [2] Вона може бути епізодом в перебігу захворювання, а може призвести до стійкої гіпертонії в системі легеневої артерії прекапілярного типа [3] Основна література по данному питанню присвячена лікуванню та діагностиці гострої тромбоемболм легеневої артерії Робіт, присвячених хронічній рецидивуючій тромбоемболм легеневої артерії та СТІЙКІЙ легеневій гіпертензії прекапілярного типу у хворих на хронічну ІХС дуже мало Все ж таки діагностика легеневої гіпертонії у таких хворих ускладнена і потребує корекції, а м вплив на КЛІНІЧНИЙ перебіг ІХС та стан кардюгемодинаміки таких хворих практично не вивчено Важливість вчасного встановлення діагнозу посттромбоемболічної легеневої гіпертензії у хворих з хронічною ІХС зумовлена тим, що підвищення тиску в легеневій артерії супроводжується сповільненням кровотоку, що сприяє ще більшому розвитку процесів тромбоутворення, підвищенню агрегаційних властивостей тромбоцитів, утворенню тромбоцитарних тромбів 143 Все це сприяє ускладненню стану пацієнту у зв'язку із посиленням серцевої недостатності та несприятливого впливу на перебіг ІХС Відомий спосіб діагностики посттромбоемболічної ЛГ базувався на підставі даних анамнезу (клініка рецидивуючої ТЕГЛА на фоні хронічного тромбофлебіту глибоких вен нижніх КІНЦІВОК), СИСТОЛІЧНОГО тиску в ЛА більше ніж 56 мм рт ст [5] у разі його визначення на підставі виміру градієнту регурптацм на трьохстулковому клапані за допомогою допплерівського дослідження на апараті Toshiba PowerVision SSA 380 (Японія) Діагноз ІХС ставили на підставі перенесенного інфаркту міокарда в анамнезі зі змінами на ЕКГ, наявності характерних нападів стенокардії та ішемічних змін на ЕКГ Для оцінки систолічної функції лівого шлуночка (ЛШ) визначали його кінцевосистолічний, кінцеводіастолічний та ударний об'єми (КСО, КДО, УО) з верхівкового доступу, ВІДПОВІДНО до модифікованого алгоритму Симпсона Для визначення систолічної функції ПШ і його перенавантаження вимірювали його поперечний діаметр (dnill), фракцію скорочення (ФС) Крім того, вимірювали товщину вільної стінки ПШ, як показник наявності та вираженності його гіпертрофії Отже, діагноз посттромбоемболічної легеневої гіпертензії ми будемо виставляти на підставі вимірення систолічного тиску в легеневій артерії більше, ніж 55 мм рт ст, у разі його визначення на підставі виміру градієнту регурптацм на трьохстулковому клапані У деяких хворих, у яких був відсутній градієнт регурптацм на трьохстулковому кла со го ю 53319 пані, або у хворих з миготливою аритмією визначення тиску в системі легеневої артерії даним способом неможливе Таким хворим треба проводити селективну анпопульмонографію Однак, цей спосіб не завжди доступний, до того ж він не має достатньої чутливості На відміну від цього способу, наш засіб, що пропонується, технічно простий та безпечний для хворого Необхідність якомога ранньої діагностики посттромбоемболічної легеневої гіпертензії у хворих з ІХС зумовлена принципово іншими підходами до лікування в цій групі хворих Зокрема, застосування великих доз нітратів та сечогонних препаратів, може визвати погіршення етану хворого, тому що перезавантаження, яке зменшують вищевказані препарати, у цієї групи хворих і так досить невелике Тому ці препарати треба призначати дуже обережно і в невеличких дозах [6] Найближчим способом діагностики є вимірення за даними двомірної допплер ЕхоКС діаметру нижньої порожнистої вени (НПВ) в стані спокою При збільшенні її діаметру >2 5см [7] можна запідозрити збільшення тиску в системі легеневої артерії (ЛА), але збільшення діаметру НПВ спостерігається і при багатьох інших захворюваннях Тому цей метод не дає можливості точного діагностування даної патології [8] Задача винаходу, що вирішується, полягає в підвищенні точності діагностики посттромбоемболічної легеневої гіпертензії у хворих із супутньою ІХС Технічним результатом є призначення адекватної терапії Перевагою такого способу є підвищення чутливості діагностики, що дозволяє уже на ранніх етапах розвитку посттромбоемболічної ЛГ у хворих із супутньою ІХС встановити правильний діагноз і обрати адекватну тактику лікування Поставлена задача досягається тим, що до відомого способу діагностики посттромбоемболічної легеневої гіпертензії у хворих із супутньою ІХС, що включає визначення діаметру нижньої порожнистої вени в стані спокою, додається вимірювання останньої при глибокому вдосі При цьому підраховується % спадшня НПВ, і при її спадшні < 35% і діагностується посттромбоемболічна ЛГ Good bay Спосіб здійснюється наступним чином У хворого ретельно проводять збір анамнезу, особливу увагу приділяють наявності епізодів задишки, яка виникала раптово, та супроводжувалась різкою слабкістю, серцебиттям, болями в грудній порожнині, кровохарканням Проводять ретельне дослідження об'єктивного стану Далі знімають та аналізують електрокардіограму, відмічають наявність ішемічних змін на ній, та співвставляють в даними анамнезу (напади стенокардії, перенесені гострі інфаркти міокарду і т д) Необхідність проведення тесту виникає, коли у хворого є миготлива аритмія, або немає регурптацм на трьохстулковому клапані, що не дає можливості виміряти систолічний тиск в ЛА За допомогою двомірної допплер ЕхоКС ми визначали діаметр НПВ в стані спокою і потім при глибокому вдосі За даними літератури, при нормальному тисну в системі ЛА НПВ на вдосі спадається майже на 50% Коли є ЛГ правий шлуночок ппертрофований, що в подальшому призводить до гіпертрофії і правого передсердя, яке чинить опір нормальному спадінню НПВ на вдосі [9] Це підвищує діагностування даної патології Приклади конкретного виконання способу Хвора М,, 78 років, історія хвороби №7252789 (ЦГКБ), поступила в клініку із скаргами на різку задишку, що з'явилася за кілька годин до поступлення, виникла різко, супроводжувалась різким болем в правій половині грудної клітини, сухим кашлем, кровохарканням, сильним серцебиттям і немотивованою слабкістю Хвора викликала КШД яка і госпіталізувала и в стаціонар Із анамнезу захворювання відомо, що хвора стращає на хронічний тромбофлебіт вен нижніх КІНЦІВОК, багато років у неї постійна форма миготливої аритмії 4 роки тому у хворої спостерігався аналогічний випадок з наявністю вищевказаних скарг, але ще з більшою інтенсивністю За даними об'єктивного дослідження частота дихання (ЧД) 25вд в 1хв, частота серцевих скорочень (ЧСС) 120уд в 1хв, дефіцит пульсу приблизно 15уд, в 1хв, артеріальний тиск (AT) 160/110 мм рт, ст На електрокардіограмі нормосистолічний варіант миготливої аритмії, електрична вісь серця відхилена вправо, гіпертрофія лівого і правого шлуночків серця з його перенавантаженням Хворій була проведена двомірна допплер ЕхоКС Діаметр правого шлуночка (ПШ) 3,0см, а діаметр НПВ 2,8см Внаслідок наявності миготливої аритмії, систолічний тиск на ЛА виміряти не вдалося, але була зроблена проба вимірення % спадшня НПВ на глибокому вдосі Діаметр НПВ на вдосі становив 2,2см Спадшня НПВ відбулося на 21,5%, що підтвердило цій хворій діагноз посттромбоемболічної ЛГ Хворій було призначене лікування з урахуванням прямих антикоагулянтів та препаратів, що знижують тиск в ЛА, після чого хворій стало значно краще і вона була виписана додому у відносно задовільному стані Хворий Б, 54 років був доставлений КШД в відділення кардіологічної реабілітації ЦМКЛ м Києва із скаргами на задишку, серцебиття та кровохаркання, 2 роки тому переніс великовогнищевий інфаркт міокарду задньої стінки лівого шлуночка, багато років стращає на варикозну хворобу вен нижніх КІНЦІВОК Вищевказані скарги виникли раптово, коли хворий йшов по сходинках додому При обстеженні хворого ЧД 22вд, в 1хв , ЧСС 94уд в 1хв , AT 110/70 мм рт ст На електрокардіограмі ритм синусовий, регулярний, електрична вісь серця відхилена вправо Патологічний зубець Q в відведеннях III та aVF При ЕхоКС гіпокінез задньої стінки лівого шлуночка, діаметр правого шлуночка 2,7см, діаметр НПВ в стані спокою 2,6см Внаслідок відсутності градієнту регурптацм на трьохстулковому клапані, виміряти тиск в ЛА неможливо Тому для підтвердження діагнозу посттромбоемболічної ЛГ, виміряємо % спадшня НПВ на глибокому вдосі Він дорівнює 29%, що підтверджує наші припущення щодо наявності ЛГ За способом, що пропонується була проведена діагностика у 68 хворих на базі кардіологічних відділень Центральної міської клінічної лікарні м Києва на кафедрі госпітальної терапії №1 У 56 хворих був виставлений діагноз посттромбоембо 53319 лічної легеневої гіпертензії У 12 хворих клінічна картина була пов'язана із наростаючою серцевою недостатністю у зв'язку із прогресування ІХС Ускладнень при застосуванні вказаного способу не було Спосіб, що пропонується, дозволяє підвищити точність діагностики посттромбоемболічної легеневої гіпертензії у хворих із супутньою ІХС, Завдяки цьому методу у випадках, коли було неможливо виміряти тиси на ЛА, діагноз посттромбоемболічної ЛГ виставлявся без необхідності проведення селективної анпопульмонографм, яка не є повністю безпечною для життя хворого ЛІТЕРАТУРА 1 Амосова Е Н , Конопльова Л Ф„ Кпуннык М О , та ш, "Зміни морфо-функцюнального стану шлуночків серця у хворих на хронічну посттромбоемболічну легеневу гіпертензію із супутньою ішемічною хворобою серця та вираженою систолічною дисфункцією лівого шлуночка під впливом довготривалого лікування антагоністами кальцію та інгібіторами АПФ " - Ліки України - №7 - 8 (48 49), 2001р, С 48-52 2 Савельев В С , Ябловов В, Г , Кириенко А И "Массивная эмболия легочной артерии " - М Ме дицина, 1990т 2 С 124-168 3 Спектор А И , Зыбина А В , Беляева Т Ю "Об особенностях течения тромбоэмболии легочной артерии "/Тер арх 1983, - №3 4 Терновой С К , Ноников В Е , Сергиенко В В Новые аспекты диагностики тромбоэмболии легочной артерии "/Тер арх, 1992, №2 5 King M А , Ysrael М , Bergm С G Chronic Tromboembohc Pulmonary Hypertention GT findings Amencal Journal of Roentgenology 170(4) 955 - 60 1998, Apr 6 Strunk H M Chronic Thromboembohsm [letter, comment], Source Radiology 207 (2) 551, 1998, May 7 Simarro E , Iglesias G , Segovia E Diagnosis of Pulmonary Embolism by Thransoesophageal Echocardiography Source Acta Cardiolodica 53(2) 105-7, 1998 8 Schwartz M A Diagnosis of Pulmonary Embolism [letter] Source New England Journal of Medicine 339(15) 1084, discussion 1085, 1998Oct 8 9 Stark H The Diagnosis of Pulmonary Embolism [letter, comment] Deutsche Medizmische Wochenschrift 122(3) 73, 1997, Jan 17 TOB "Міжнародний науковий комітет" вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна (044)236-47-24