Спосіб трепанації черепа при патології головного мозку, що супроводжується набряком головного мозку

Спосіб трепанації черепа при патології головного мозку, що супроводжується набряком головного мозку, що є методом хірургічного лікування черепно-мозкової травми, який відрізняється тим, що у разі необхідності створення додаткового об'єму в порожнині черепа для розташування набряклого мозку виконують кістково-пластичну трепанацію лобно-скронево-тім'яної ділянки з формуванням дефекту черепа не менше 12 см в діаметрі шляхом накладання фрезових отворів і пропилів між ними за допомогою пилки Джиглі, далі виконують резекцію скроневої кістки та крила основної кістки до дна середньої черепної ямки, дугоподіб U 2 (19) 1 3 місце його випилювання після ліквідації набряку головного мозку. Задачею запропонованого винаходу є розробка способу трепанації черепа при патології головного мозку, що супроводжується набряком головного мозку, який би забезпечив достатню зовнішню декомпресію головного мозку в гострому періоді, та виключив необхідність проведення повторного оперативного втручання по встановленню кісткового клаптя на місце. Поставлена задача вирішується тим, що у разі необхідності створення додаткового об'єму в порожнині черепу для розташування набряклого мозку виконують кістково-пластичну трепанацію лобно-скронево-тімяної ділянки з формуванням дефекту черепа не менше 12см в діаметрі, шляхом накладання фрезових отворів і пропилів між ними за допомогою пилки Джиглі, далі виконують резекцію скроневої кістки та крила основної кістки до дна середньої черепної ямки, дугоподібно, відступивши на 1см від краю трепанації, уздовж краю трепанації розкривають тверду мозкову оболонку, при наявності гематом проводять їх видалення шляхом аспірації, за допомогою клаптя окістя, фрагменту широкої фасції стегна чи штучної твердої мозкової оболонки виконують пластику дефекту оболонки, до кісткового клаптю прикріпляють три титанові міні пластини: X-подібну на рівні коронарного шву, та дві бокові міні пластини округлої чи Y-подібної форми: одну на рівні крила основної кістки, іншу в задньо-нижніх відділах скроневої кістки, кістковий клапоть встановлюється на місце і на рівні вінцевого шву фіксується X-подібною мініпластиною двома титановими шурупами довжиною 5мм, що дозволяє йому вільно зміщуватись назовні при наростанні набряку мозку, бокові пластини поміщаються під скроневий м'яз, далі за допомогою вузлових швів зшивають скроневий м'яз без фіксації скроневої фасції, далі шкірноапоневротичний клапоть пришивають в два шари, після ліквідації набряку мозку кістковий клапоть самостійно повертається на місце. Спосіб виконується наступним чином. Положення хворого на спині з припіднятим на 30° головним кінцем. Голову хворого повертають на 60° в протилежний бік від основної трепанації, під плече на стороні трепанації підкладають валик. На стороні переважного ураження мозку за результатами комп'ютерної томографії після обробки операційного поля розчином антисептиків виконують дугоподібний розріз шкіри, підшкірної жирової клітковини, апоневрозу, починаючи з точки перетину середньої лінії з границею росту волосся в лобній ділянці, далі уздовж проекції верхнього сагітального синусу, відступивши на 2см в бік трепанації, до виличного відростку скроневої кістки точки, що на 1см відстоїть від козелка вушної раковини. Шкірно-апоневротичний лоскут відводять до виличної кістки. За допомогою монополярної коагуляції виконують розтин окістя та скроневого м'язу. За допомогою распатору скроневий м'яз відокремлють від кістки, при цьому виділяють птеріон, зовнішню поверхню великого крила основної кістки та скроневу кістку до рівня виличного відростку. Шляхом накладання фрезових отворів і про 56154 4 пилів між ними за допомогою пилки Джиглі, чи із застосуванням пневмотрепану, виконують кістково-пластичну трепанацію лобно-скронево-тімяної ділянки з формуванням дефекту черепа не менше 12см в діаметрі. Спил кістки виконують під нахилом, направленим назовні від кісткового клаптя. За допомогою кісткових кусачок виконують резекцію скроневої кістки та крила основної кістки до дна середньої черепної ямки. Проводять зупинку кровотечі із основної гілки середньої оболонкової артерії коагуляцією, а із диплоетичного шару кістки із застосуванням кісткового воску. Підшивають тверду мозкову оболонку по периметру кістки з метою забезпечення епідурального гемостазу. Дугоподібно, відступивши на 1см від краю трепанації, уздовж краю трепанації розкривають тверду мозкову оболонку, залишаючи вузьку ніжку у базальнихвідділах. Шляхом аспірації видаляють субдуральну, внутрішньомозкову гематоми чи вогнища розтрощення мозку. Проводять ретельний гемостаз. За допомогою клаптя окістя, фрагменту широкої фасції стегна чи штучної твердої мозкової оболонки виконують пластику дефекту оболонки з метою створення додаткового об'єму для мозку. До кісткового клаптю прикріпляють три титанові міні пластини: X-подібну на рівні коронарного шву, та дві бокові міні пластини округлої чи Y-подібної форми (рис. 3): одну на рівні крила основної кістки, іншу в задньо-нижніх відділах скроневої кістки. Кістковий клапоть встановлюють на місце і на рівні вінцевого шву фіксують X-подібною мініпластиною двома титановими шурупами довжиною 5мм, що дозволяє йому вільно зміщуватись назовні при наростанні набряку мозку. Така фіксація забезпечує вільне зміщення кісткового клаптя догори при наростанні набряку мозку і в той же час попереджає зміщення клаптя в сторони (вперед та назад). Бокові пластини розміщують під скроневий м'яз і підтримують кістковий клапоть на рівні прилеглої кістки після ліквідації явищ набряку головного мозку, попереджаючи просідання клаптю до порожнини черепу. За допомогою вузлових швів зшивають скроневий м'яз без фіксації скроневої фасції, що забезпечує можливість для більшого розширення мозку. На апоневроз накладають інвертовані шви. Шкіра зашивають вузловими швами. Рану обробляють розчинами антисептиків, вільно (без стиснення) накладають антисептичну пов'язку. В післяопераційному періоді забезпечують положення хворого на спині, животі, чи на протилежному боці від трепанації, з метою профілактики стиснення мозку. Після ліквідації набряку мозку кістковий клапоть самостійно повертається на місце. Слід зазначити особливості застосування даного способу трепанації черепа. Припідняте положення головного кінця та підкладання валика під плече здійснювали з метою профілактики порушень відтоку венозної крові від порожнини черепа. Спил кістки під кутом, таким чином, що периметр, виміряний по внутрішній кістковій пластинці краю дефекту менший, ніж виміряний по зовнішній пластинці, що забезпечує профілактику зміщення кісткового клаптю в порожнину черепа. При використанні Y-подібної пластини для фіксації кісткового 5 56154 клаптя до черепу зберігається можливість бокового зміщення кісткового клаптя, неправильне положення пластини, а відповідно необхідність проведення повторної операції. Використання бокових титанових пластин округлої чи Y-подібної форми попереджає травмування скроневого м'язу та апоневрозу при вираженому набряку, та неправильне положення клаптя внаслідок вклинення гострого краю титанового імпланту в скроневий м'яз при використанні звичайних І-подібних пластин. Для застосування цього способу слід мати три титанові мін пластини та 6 титанових шурупів довжиною 5мм. Незважаючи на численні позитивні сторони запропонованого способу трепанації черепа, його застосування вимагає диференційованого підходу. Враховуючи той факт, що така трепанація забезпечує менший додатковий об'єм для розширення набряклого мозку в порівнянні зі стандартною декомпресивною трепанацією, її використання повинно бути обмежене у хворих з вираженим інтропераційним набряком мозку. Вона показана у хворих з помірно вираженим інтраопераційним набряком мозку та у хворих без вираженого набряку у яких за клінічними та комп'ютернотомографічними даними можна прогнозувати його розвиток у післяопераційному періоді. Прийняття рішення про виконання того чи іншого виду трепанації черепа доцільно також засновувати на показниках внутрішньочерепного тиску на початку операції. Виконання даного виду трепанації з профілактичною метою (у групі хворих, в яких прогнозується розвиток набряку мозку) не матиме Комп’ютерна верстка М. Ломалова 6 негативних наслідків, навіть у разі відсутності набряку мозку в післяопераційному періоді. З використанням даного способу було виконано 4 оперативні втручання при тяжкій черепномозковій травмі, 10 операцій у хворих з пухлинами головного мозку. Результати показують, що заявлений спосіб дозволяє поліпшити результати лікування хворих, і може бути використаний в практиці охорони здоров'я України. В порівнянні з найближчим аналогом, запропонований спосіб має ряд переваг: - можливість забезпечити достатній додатковий об'єм для розміщення мозку при наростанні набряку та внутрішньочерепній гіпертензії, - виключає необхідність проведення повторних оперативних втручань з метою повернення кісткового клаптя на місце, - більш фізіологічний, дозволяє зменшити кількість ускладнень, пов'язаних з видаленням кісткового клаптя (інфекційні ускладнення, розвиток «синдрому трепанованого черепу»), - дозволяє зменшити кількість травматичних стандартних декомпресивних трепанацій, особливо у групі хворих з відносними показаннями для їх виконання. Джерела інформації: 1. Спосіб кістково-пластичного хірургічного лікування коматозних станів, що супроводжуються підвищенням внутрішньочерепного тиску, за О.О. Нахабою: Пат. 17635 України, МПК А61В17/00 / Нахаба О.О. (Україна) - №200601998; заявл. 24.02.06; опубл. 16.10.06, Бюл. №10, 2006р. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601