Спосіб хірургічного лікування тяжкої черепно-мозкової травми, що супроводжується ознаками скронево-тенторіального вклинення мозку

Спосіб хірургічного лікування тяжкої черепномозкової травми, що супроводжується ознаками скронево-тенторіального вклинення мозку, що є методом хірургічного лікування тяжкої черепно 3 могою пилки Джиглі, чи із застосуванням пневмотрепану, виконується кістково-пластична трепанація лобно-скронево-тімяної ділянки з формуванням дефекту черепа не менше 12см в діаметрі. Границі трепанації: передня - на 3см вище верхнього краю орбіти по лінії, що проходить через центр зіниці, верхня - на 2см від середньої сагітальної лінії в сторону трепанації, задня - на 3см позаду від лінії, що проходить через зовнішній слуховий отвір, перпендикулярно орбітомеатальній лінії, нижня - на 1см вверх від виличного відростку скроневої кістки. За допомогою кусачок додатково проводять резекцію великого крила основної кістки до місця входження твердої мозкової оболонки в верхню очну щілину. Основний стовбур середньої оболонкової артерії виділяють з кісткового каналу та коагулюють. Проводять резекцію луски скроневої кістки до горизонтального рівня середньої черепної ями. Дугоподібно на 1см від краю трепанації уздовж нього розкривається тверда мозкова оболонка. Залишається вузька ніжка твердої мозкової оболонки 4см шириною в базальних відділах, на якій тримається клапоть твердої мозкової оболонки. Ніжка захищає мозок та судини сільвієвої групи від травмування о край кістки. При наявності субдуральної гематоми, внутрішньомозкової гематоми чи вогнищ розтрощення мозку, вони видаляються шляхом аспірації. Проводиться ретельний гемостаз. Виконується пластика дефекту твердої мозкової оболонки аутотрансплантантом окістя або широкої фасції стегна зі створенням додаткового резервного простору. Кістковий клапоть через окремий розріз підшивається під шкіру передньої черевної стінки. Рани пошарово зашиваються. Рани обробляються розчинами антисептиків, накладається антисептична пов'язка. Через 2-4 місяці після нормалізації внутрішньочерепного тиску, під час другої операції кістковий клапоть встановлюється на попереднє місце. Одностороннє ураження півкулі головного мозку при черепно-мозковій травмі часто призводить до розвитку скронево-тенторіального вклинення. При цьому медіальний край крючка мозку чи гіпокампової звивини вклинюється у вирізку намету мозочку. Діагностика даного стану заснована на клінічних та комп'ютерно-томографічних симптомах. Першим клінічним симптомом є гомолатеральний парез чи параліч око рухового нерву внаслідок його стиснення в текторіальній вирізці, яким спочатку проявляється пригніченням реакції зіниці на світло, а потім його розширенням. Може спостерігатися односторонній птоз. При проведенні КТ виявляється стиснення або відсутність мезенцефалічної цистерни (базальна цистерна на рівні середнього мозку). При тяжкій черепно-мозковій травмі стиснення або навіть відсутність цистерни зустрічається у 51-81,6% випадків [3]. При наявності патології мезенцефалічних цистерн при травмі в три рази збільшується вірогідність підвищеного внутрішньочерепного тиску і летальності [5]. При відсутності адекватного втручання бокове скронево-тенторальне вклинення призводить до центрального транстенторіального вклинення і летального результату. 56155 4 Клінічний приклад 1 Хвора К., 30 років (№ історії хвороби Є 3039), доставлена в лікарню каретою швидкої медичної допомоги 23.05.09 в 0год. 40хв. Травму отримала в результаті дорожньо-транспортної пригоди. Була пішоходом, якого збив автомобіль. Стан хворої тяжкий. При проведенні комп'ютерної томографії виявлено гіперденсивне вогнище в лівій лобній та скроневій частці мозку 5,5см в діаметрі (вогнище забою) з вираженим перифокальним набряком, зміщення структур середньої лінії на 10см вправо, ознаками скронево-тенторіального вклинення у вигляді відсутності візуалізації мезенцефалічної цистерни. Хворій виконано встановлення паренхіматозного датчика вимірювання внутрішньочерепного тиску, кістково-пластичну трепанацію лобноскронево-тімяної ділянки з формуванням дефекту черепа 12см в діаметрі зліва, з додатковою резекцією великого крила основної кістки та луски скроневої кістки базально, дугоподібним розкриттям твердої мозкової оболонки з метою створення декомпресії скроневої частки мозку, видалення внутрішньомозкової гематоми лівої лобної частки. ВЧТ на початку операції - 30мм.рт.ст., наприкінці операції - 9мм.рт.ст. Виконана імплантація кісткового клаптя під шкіру передньої черевної стінки. Стан хворої з позитивною динамікою. При проведенні контрольної СКТ на 4 добу після операції відзначається зменшення зміщення серединних структур до 6мм, добра візуалізація мезенцефалічної цистерни. ВЧТ в післяопераційному періоді на рівні 620мм.рт.ст. На 7 добу після операції видалено датчик. На 15 добу після операції переведена до нейрохірургічного відділення. За даними МРТ головного мозку від 18.06.09 констатовано повний регрес ознак латеральної та аксіальної дислокації, зберігається випячування мозку в кістковий дефект. На момент виписки з нейрохірургічного відділення 25.06.09 - свідомість ясна, зберігається правобічний легкий геміпарез, помірно виражені моторні розлади мови. За даними катамнезу: через 4міс. виконана повторна операція - пластика дефекту кісток черепа аутокісткою з фіксацією титановими міні пластинами та шурупами. Клінічний приклад 2 Хворий П., 34 років (№ історії хвороби Є 7305), доставлений каретою швидкої медичної допомоги в приймально-діагностичне відділення КЗ "Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім. І.І. Мечникова" 18.11.09 в 23.45 без свідомості. Травма побутова, впав зі східців третього поверху на другий. Стан при надходженні вкрай тяжкий, кома II (ШКГ 5 балів). Анізокорія S>D, відсутність реакції лівої зіниці на світло. При комп'ютерній томографії виявлена гостра субдуральна гематома зліва, набряк лівої півкулі, зміщення серединних структур вправо на 22см, ознаки скронево-тенторіального вклинення (відсутність візуалізації мезенцефалічної цистерни зліва та стиснення її справа). Хворому в ургентному порядку 19.11.09 виконана кістково-пластична трепанація лобно-скронево-тімяної ділянки з формуванням дефекту черепа не менше 12см в діаметрі на стороні переважного ураження мозку за результатами доопераційної комп'ютерної томографії, з додатковою резекцією великого 5 56155 крила основної кістки та луски скроневої кістки базально, дугоподібним розкриттям твердої мозкової оболонки з метою створення декомпресії скроневої частки мозку, видалення пластинчатої гострої субдуральної гематоми. Кістковий клапоть підшито на передню черевну стінку. Після закінчення операції відзначається позитивна офтальмологічна динаміка - звуження зіниці на стороні операції, регрес неврологічної симптоматики - ШКГ - 9 балів, поява рухів в правих кінцівках, які були відсутні до операції. При контрольному КТдослідженні 19.11.09 - регрес латеральної (зміщення 6мм) та аксіальної дислокації (добра візуалізація мезенцефалічної цистерни). На 14 добу хворого переведено до нейрохірургічного відділення. З використанням даного способу було проведено 58 оперативних втручань. Результати показують, що заявлений спосіб дозволяє поліпшити результати лікування хворих, і може бути використаний в практиці охорони здоров'я України. В порівнянні із найближчим аналогом, запропонований спосіб має ряд переваг: - дозволяє в більшості випадків виконати ефективну декомпресію скроневої частки з ліквідацією ознак скронево-тенторіального вклинення, Комп’ютерна верстка А. Рябко 6 - дозволяє попередити розвиток вторинних ушкоджень головного мозку, за рахунок нормалізації внутрішньочерепного тиску і покращення мозкового кровообігу за допомогою адекватної декомпресії супратенторіального простору. Джерела інформації: 1. Спосіб кістково-пластичного хірургічного лікування коматозних станів, що супроводжуються підвищенням внутрішньочерепного тиску, за О.О. Нахабою: Пат. 17635 України, МПК А61В17/00 / Нахаба О.О. (Україна) - №200601998; заявл. 24.02.06; опубл. 16.10.06, Бюл. №10, 2006р. 2. Педаченко Є.Г., Шлапак І.П., Гук А.П., Пилипенко М.М. Черепно-мозкова травма: сучасні принципи невідкладної допомоги. - Київ.: ВПЦ АМУ, 2007. - 310с. 3. Bullock M.R. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury. 3rd Edition. 2007 // Brain Trauma Foundation, USA. 4. Cushing H. Subtemporal decompressive operations for the intracranial complications associated with bursting fractures of the scull // Ann.Surg. - 1908. - Vol.47. - P.641-644. 5. Eisenberg H.M., Gary H.E., Aldrich E.F. Initial CT findings in 753 patients with severe head injury. A report from the NIH Traumatic Coma Data Bank // J. Neurosurg. - 1990. - Vol.73. - P.688-698. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601