Спосіб ранньої діагностики порушень функціонального стану нирок при хронічному гепатиті та цирозі печінки

Винахід належить до медицини, а саме до внутрішніх хвороб, гастроентерології, гепатології, інфекційних та професійних хвороб та може бути використаний для діагностики порушень функціонального стану нирок при захворюваннях печінки незалежно від їх етіології. Хронічний гепатит та цироз печінки займають значне місце в структурі захворювань органів травлення, як на Україні, так і в цілому світі. Медико-соціальне значення хронічних дифузних уражень печінки обумовлено невпинним ростом захворюваності, смертності, значною розповсюдженістю серед осіб працездатного віку, що є причиною ранньої втрати працездатності та інвалідності. Участь печінки майже у всіх вида х обміну, на сьогоднішній день відомо більш 500 метаболічних функцій печінки, сприяє втягненню в патологічний процес інших систем і органів при її ураженні, стан яких в значній мірі впливає на виникнення ускладнень та прогноз захворювання. Одним з найбільш важких ускладнень хронічних дифузних захворювань печінки є виникнення гепаторенального синдрому (синдрому порушень функціонального стану нирок при хронічних захворюваннях печінки), що характеризується функціональними порушеннями нирок при відсутності морфологічних ушкоджень. Гепаторенальний синдром (ГРС) проявляється зниженням функції нирок на фоні виражених порушень артеріальної циркуляції та активності ендогенних вазоактивних систем. За даними деяких авторів цироз печінки ускладнюється виникненням ГРС в 10-30% випадків, а в термінальній стадії у 80% хворих. Причиною ГРС може бути не тільки ЦП , але і хронічний гепатит, асоційований з печінковою недостатністю та портальною гіпертензією. Запропоновані на даний час методи лікування ГРС: трансплантація печінки, застосування вазоконстрикторів, формування трансюгулярного внутрішньопечінкового портосистемного шунту в більшості випадків залишається малоефективними внаслідок того, що проводяться вже в період розвинутого ГРС. Тому найбільшу увагу в даний час приділяють ранньому виявленню порушень функціонального стану нирок у хворих на хронічні дифузні захворювання печінки з метою їх своєчасної корекції. Факторами - предикторами ГРС вважають невелике підвищення креатиніну та сечовини сироватки, гіпонатріємію, зниження екскреції натрію. Відомі способи оцінки функціонального стану нирок базуються на визначенні їх функцій з використанням за умов спонтанного діурезу, тобто при звичайному режимі пиття, без призначення спеціальних водних або сольових розчинів. Враховуючи значні компенсаторні можливості даного органу, в більшості випадків проведення досліджень за фізіологічних умов виявляють порушення функціонування нирок тільки при досить виражених змінах, що обмежує їх ранню діагностику. Одним з недоліків вивчення функціонального стану нирок за умов спонтанного діурезу є труднощі в корекції споживання хворим рідини під час забору сечі. В результаті цього водний баланс часто не враховується, а звідси можливі помилки при вивченні ниркових функцій. Використання функціональних навантажувальних проб дає можливість: по-перше оцінити резервні можливості нирок; по-друге функціональні проби мають суттєве значення для інтегральної оцінки взаємодії різноманітних відділів нефрону, гемодинаміки нирок та їх різноманітних зон; в-третіх нирки є ефекторним органом різних гомеостатичних систем і тому інформацію о порушенні складу внутрішньої середи або змінах елементів системи регуляції нирок можна отримати тільки за умов адекватного використання різноманітних варіантів навантажувальних проб. Ми пропонуємо спосіб, який дасть можливість виявити ранні порушення функціонального стану нирок у хворих на хронічний гепатит та цироз печінки. Аналогом винаходу є спосіб діагностики ниркового функціонального резерву (патент України №50050А від 15 жовтня 2002р., "Спосіб діагностики ниркового функціонального резерву" ; Гоженко A.I., Доломатов C.I., Пятенко В.А., Москаленко Т.Я.; заявник Одеський державний медичний університет). Цей спосіб полягає в тому, що нирковий функціональний резерв (функціональні здатності нирок) оцінюється за екскрецією креатиніну до та після водно-сольового навантаження 0,5% хлоридом натрію в обсязі 0,5% від маси тіла. Недоліками аналога є те, що він призначений для оцінки функціональних порушень нирок без урахування особливостей розвитку гепаторенального синдрому. Крім того, спосіб-аналог призначений тільки для оцінки екскреції креатиніну, без урахування такого важливого показника функції нирок, як клубочкова фільтрація тощо. Найближчим до винаходу, що заявляється, є спосіб діагностики функціонального стану нирок шляхом оцінки показників нирок після проведення функціональних навантажень (Рябов С.И., Наточин Ю.В., Бондаренко Б.Б. Диагностика болезней почек. — Ленинград: "Медицина", 1979. — 255 с). Спосіб-прототип здійснюється наступним чином: хворому для діагностики функціонального стану нирок проводиться оцінка різних показників діяльності нирок за умов спонтанного діурезу і після проведення водного навантаження у кількості 1% або 2% від маси тіла хворого. Як показники функції нирок визначаються: клубочкова фільтрація, екскреція та реабсорбція іонів калію та натрію, екскреція титрованих кислот та аміаку, реабсорбція води. Недоліки прототипу заключаються в тому, що у хворих на хронічний гепатит та особливо цироз печінки, за умов розвитку портальної гіпертензії, проведення водних навантажень в такій кількості (1% та 2% від маси тіла) є недоцільним, так як вказані об'єми рідини погано переносяться хворими та ведуть до її затримки в організмі. Нами пропонується спосіб, який усуває вказані недоліки. В основу вина ходу поставлена задача удосконалення способу діагностики порушень функціонального стану нирок при хронічному гепатиті та цирозі печінки шляхом використання інших, більш фізіологічних функціональних навантажень та вибору для оцінки функції нирок більш адекватних показників. Поставлена задача вирішується тим, що в способі ранньої діагностики порушень функціонального стану нирок при хронічному гепатиті та цирозі печінки, який включає оцінку показників нирок при спонтанному діурезі та після проведення функціональних навантажень, згідно до винаходу, для навантаження використовують дистильовану воду в об'ємі 0,5% від маси тіла, як показники функції нирок оцінюють клубочкову фільтрацію та відносний діурез, а наявність порушень функціонального стану нирок встановлюють при зменшенні рівня клубочкової фільтрації в 2 і більше рази після проведення навантаження та при зменшенні відносного діурезу в 1,5 і більше рази порівняно із нормою. Тут і далі використовується наступна термінологія. Клубочкова фільтрація - це процес ультрафільтрації води та низькомолекулярних компонентів плазми через клубочковий фільтр, який забезпечується різницею гідростатичного тиску крові, що створюється роботою серця, та колоідно-осмотичним тиском білків плазми крові. Відносний діурез - це кількість виділеної сечі по відношенню до кількості випитої рідини за умов проведення навантаження, що виражається в відсотках. Спільними ознаками способу-прототипу та нашого винаходу є те, що для діагностики функціонального стану нирок при захворюваннях печінки використовують проведення функціональних навантажувальних проб. При цьому проводиться водне навантаження та оцінюються показники нирок. Відмінність винаходу від прототипу заключається в тому, що: 1. Для проведення функціонального навантаження використовують дистильовану воду в об'ємі 0,5% від маси тіла (у прототипі - 1 або 2%); 2. Як показники функції нирок вивчають клубочкову фільтрацію та відносний діурез (у прототипі - інші). Використання способу, який пропонується як винахід, має такі переваги. Завдяки зменшенню об'єму рідини (до 0,5% від маси тіла), навантаження переносяться хворими краще. Об'єм рідини в кількості 0,5% від маси тіла, що поступає в організм, складає тільки 2,5% від об'єму позаклітинної рідини і відповідно не викликає різких зсувів водного балансу та не виявляє максимальних меж адаптаційних функціональних можливостей нирок. Таким чином, величина навантаження, що використовується, наближається до фізіологічно звичних об'ємів води та підтримує швидкість сечоутворення, необхідну для проведення дослідження протягом 1-2 годин. Наш спосіб раннього виявлення порушень функціонального стану нирок простий в виконанні, що робить його доступним для широкого використання. Для оцінки показників нирок використовується визначення клубочкової фільтрації та відносного діурезу. Вибір саме цих показників обумовлений тим, що вони за даними кореляційного аналізу в більшій мірі взаємозв'язані з функціональним станом печінки та відображають сутність порушень функції нирок у хвори х на хронічні дифузні захворювання печінки. Спосіб, що заявляється, здійснюється наступним чином. Хворому на хронічний гепатит або цироз печінки, до початку проведення лікування проводиться спочатку вивчення функції нирок при спонтанному діурезі, а потім після проведення функціональної навантажувальна проба за наступною схемою: особи, що обстежуються, вранці натще після збору ранішньої сечі, знаходячись в стані спокою в положенні сидячі, випивають дистильовану воду з розрахунку 0,5% від маси тіла. Через 2 години збирається сеча, виміряється діурез; проводять забір крові з ліктьової вени. Визначається клубочкова фільтрація та відносний діурез. Використання способу також пояснюється конкретним прикладом. Хворий К., 57 років, історія хвороби №1135. 15.07.02 p. поступив на стаціонарне лікування в гастроентерологічне відділення з діагнозом: хронічний активний гепатит з помірною активністю, печінковоклітинна недостатність II, портальна гіпертензія І ст. При поступленні скарги на загальну слабкість, поганий апетит, дратівливість, сухість та гіркоту в роті, важкість в правому підребер'ї, нудоту, вздуття живота, проноси. З анамнезу захворювання відомо, що протягом 4 років хворіє на хронічний гепатит змішаного генезу (вірусний, алкогольний). З анамнезу життя відомо, що хворий періодично зловживає алкоголем. При об'єктивному обстеженні: шкіра та склери жовтушного кольору, язик у кореня обкладений білим нашаруванням, AT - 110/70мм рт.ст, пульс - 72 ударів за хвилину, тони серця ритмічні приглушені, живіт вздутий, печінка збільшена + 2,5см нижче реберної дуги, край гострий, при пальпації чутлива, добовий діурез 900мл, вага 58кг. За даними лабораторних методів обстеження: еритроцити 3,8×1012/л (N 4-5×1012г/л), Hb - 118г/л (N 130-160г/л), тромбоцита 196×109/л (N 180-320×109), лейкоцити - 5,7×109 (N 4-6×109); ШОЕ 17мм/г (N 1-12мм/г); загальний білірубін - 41,5 мкмоль/л (N 8-20,5 мкмоль/л), прямий білірубін - 14,2 мкмоль/л (N 4 мкмоль/л), АЛТ - 1,7 ммоль/г×л (N 0,10-0,68 ммоль/г×л), ACT - 1,4 ммоль/г×л (N 0,10-0,45 ммоль/г×л), лужна фосфатаза 1,6 ммоль/г×л (N 0,5-1,3 ммоль/г×л ), тімолова проба 7 ОД (N 0-5 ОД), сулемова проба - 1,4мл (N 1,6-2,2мл), загальний білок 67г/л (N 65-85г/л), альбуміни 55% (N 56-66%), глобуліни 21% (N 12-19%), ПТІ 74%( N 70-105%), фібриноген 3,4г/л (N 2-4г/л). УЗД органів черевної порожнини: збільшення правої долі печінки, паренхима печінки неоднорідна, середньозерниста, ущільнена, діаметр портальної вени 15мм (N 8-13мм), селезінка 135х54мм. Функціональний стан нирок вивчався за умов спонтанного 12-годинного нічного діурезу. Аналіз показників функціонального стану нирок показав вірогідне зниження по відношенню до контрольних показників питомої ваги сечі до 1013 (N 1018±1,5); швидкості клубочкової фільтрації до 98,8мл/хв (N 132,7±13мл/хв); збільшення концентрації креатиніну плазми крові до 108,6 мкмоль/л (N 75,2±5,9 мкмоль/л); зменшення концентрації натрію в плазмі крові до 135,5 ммоль/л (N 144,3±1,26 ммоль/л), екскреції калію 0,154 ммоль/12 год (N 0,329±0,04 ммоль/л). При цьому діурез, стандартизований діурез екскреція білку не відрізнялись від контролю. У того ж самого хворого на наступний день було проведене функціональне навантаження дистильованою водою за вище описаною методикою в об'ємі 0,5% від маси тіла (290мл). Хворий навантаження переніс задовільно. Аналіз функціонального стану нирок виявів більш суттєві зміни ніж при проведенні дослідження за умов спонтанного діурезу. Так, діурез зменшився в 2 по відношенню до контрольних показників і склав 104,75мл за 2 год (N 257,5±28мл); стандартизований діурез майже в 3 рази 1,62мл/кг (N 4,17±0,4мл/кг); відносний діурез склав 32,45% (N 83,44±8,38%); швидкість КФ зменшилась в порівнянні з контролем в 3 рази і склала 30,04мл/хв (N 108,5±14мл/хв), екскреція креатиніну знизилась до 0,005 ммоль/2 год (N 0,015±0,002 ммоль/2 год). Відмічається збільшення концентрації креатиніну в плазмі крові до 105,53 мкмоль/л (N 73,5±3,6 мкмоль/л), екскреції білка 0,159мг/2 год (N 0,092±0,018мг/2 год). Зміни іонорегулюючої функції нирок проявляються зниженням екскреції натрію з сечею 0,192 ммоль/2 год (N 0,376±0,04 ммоль/2 год), екскреції калію з сечею до 0,054 ммоль/2 год (N 0,248±0,064 ммоль/л), різким зниженням фільтраційного заряду натрію до 3,79 ммоль/хв (N 11,53±1,28 ммоль/хв), абсолютної реабсорбції натрію до 3,78 ммоль/л (N 11,50±1,28 ммоль/хв); при двох кратному збільшенні коефіцієнту співвідношення концентрації натрію до концентрації калію в сечі 4,68 од (N 2,04±0,27 од). Таким чином, клубочкова фільтрація після проведення навантаження зменшилась в порівнянні з показниками КФ при спонтанному діурезі в 3 рази, а відносний діурез в 2,5 рази. Виявлені зміни свідчать про порушення регулюючої функції нирок, і можуть бути ранніми факторами ризику виникнення гепаторенального синдрому.