Спосіб лікування діабетичного макулярного набряку

Винахід відноситься до медицини, конкретно до офтальмології і може бути використаний для лікування діабетичного макулярного набряку (МН). Проблема лікування при прогресуючому МН в очах з діабетичною ретінопатією (ДР) у хворих з цукровим діабетом (ЦЦ) є досить актуальною. На сьогодні у залежності від ступеню виразу МН і локалізації зон фільтрації терапія, яка виконується, забезпечує руйн ування ділянок гемостазу, ішемії, мікроаневризм і новоутворених судин, допомагаючи поліпшенню кровообігу у пошкодженій сітківці і утворенню нових каналів між судинною оболонкою і сітківкою шляхом деструкції пігментного епітелію, що поліпшує обмін речовин у сітківці (3). Однак, у деяких роботах є вказівки на розвиток МН після панретинальної коагуляції, лазерокоагуляції на фоні ДР (4,5) і відмічається неефективність лазерокоагуляції при прогресуючому МН на оча х з ДР у хворих з інсулінзалежним ЦД (6). У деяких роботах говориться про функціональні порушення сітківки після її лазерокоагуляції у місцях р убцювання (7). У залежності від ступеню виразу МН і локалізації зон фільтрації звичайно рекомендують фокальну або решітчату лазерокоагуляцію. У роботах ETDRS (1995) і Romaniuk W. et.al. (2000) (8) доведено доцільність фокальної лазерокоагуляції при МН у хворих з ЦД. Разом з тим лазерне лікування знижує ризик втрачання зорових функцій і більше ніж у 60% випадків дозволяє досягти стабілізації процесу (1). При цьому необхідно відмітити, що лазерокоагуляція сітківки, спрямована на зменшення набряку, ефективна тільки на ранніх стадіях захворювання і не гарантує від частих рецидивів патологічного процесу після завершення лікування. При збільшенні набряку традиційна лазерокоагуляція пов'язана з розвитком цілого ряду ускладнень. Найбільш частими ускладненнями (до 10% за даними Саприкіна П.І., 1982р.) є крововиливи у сітківку і склисте тіло, термічний папилит, часткова атрофія зорового нерва (9), субретинальна неоваскуляризація, рецидиви і посилення МН на фоні облітерації перифовеальних капілярів (2), субретинальний фіброз (10). Встановлено порушення функції сітківки після її лазеркоагуляції по приводу МН і ЦД (11). Найбільш надійним і радикальним методом усунення тракційного компоненту при МН є вітректомія. Ця хірургічна операція спрямована на запобігання росту і розвитку проліферируючої тканини, стримування розвитку новоутворених судин і поліпшує капілярний кровообіг у макулярній області сітківки, а також сприяє постачанню кисенем ішемізованих зон сітківки. Однак вітректомія, як хірургічна операція може супроводжуватись різними ускладненнями. Серед них відомі пошкодження епітелію рогівки (4), ятрогенні розриви сітківки (14), макулярна фотоксичність (15), катаракта (16), фібринозна ексудація (17), глаукома (18), гемофтальм (19), відшарування сітківки (20), ендофтальміт (21). Pendergst S.et.al. (2000) (22) проводили вітректомію при діабетичному МН з видаленням задньої гіалоїдної мембрани (ЗГМ): клінічне поліпшення (прилягання макули) спостерігалось у 94,5% з 55 очей і розсмоктування набряка у 81,8% випадків. Описано проведення вітректомії з виконанням цистотомії або цистектомії (22 ока, 21 пацієнт) при діабетичному кістозному МН після екстракції катаракти. При цьому набряк був ліквідований у 16 з 22 очах (23). Доведено ефективність вітректомії при діабетичному МН з наявністю масивних твердих ексудатів (24) і відсутністю лікувального ефекту від лазерокоагуляції (25). Разом з тим, автор вказує на ускладнення: транзиторний гемофтальм (два ока), фібринозна ексудація (одне око), епіретинальна мембрана (одне око), неоваскулярна глаукома (одне око). Rasquin F.et.al. (2000) (26) прооперували чотири ока з діабетичним кістозним МН. Позитивний ефект отримано у трьох з них. Ikeda Т. et.al. (1999) (27) прооперували три ока з діабетичним кістозним МН, при цьому лікування було ефективним на всіх трьох очах. Miceli F. et.al. (1999) (28) також вказують на поліпшення гостроти зору після вітректомії (дев'ять очей з діабетичним МН і дев'ять очей з діабетичним кістозним МН), однак через дев'ять місяців гострота зору повернулась до доопераційних значень. Найбільш близьким до запропонованого нами способу є спосіб вітректомії при діабетичних МН (27) При виконанні вітректомії за цим способом проводиться видалення ЗГМ як тракційного фактора. Цей спосіб полягає в обробці операційного поля, виконанні інстиляційної і ретробульбарної анестезії за відомими прийнятими стандартами. Розрізи кон'юнктиви роблять у 4мм від лімба. Інфузійна канюля підшивається у меридиані нижнього краю зовнішнього прямого м’яза, склеротомії для робочих інструментів виконуються у меридианах 9:30 і 2:30, Далі проводять тонельну вітректомію, потім видаляють периферічні відділи скловидного тіла. Для хірургічного лікування використовувались слідуюча апаратура та матеріали: 1. Операційний мікроскоп (Opton Zeiss 6CFC) 2. Вітреотоми (STTD - Alcon), Milleunium (Baush & Jomb, Stozz) 3. Набор контактних лінз для вітректомії (Storz) 4. Цангові інструменти (фірми Grieshaber). Незважаючи на те, що спосіб є найкращим, він має ряд недоліків: 1.Немає повного розсмоктування твердих ексудатів, немає повного прилягання макули. 2.Досить тривалий час лікування, що обумовлено повільним розсмоктуванням ексудата. У основу нашого винаходу поставлена задача удосконалення способа вітректомії при діабетичному макулярному набряку шляхом проведення лазерокоагуляції при локалізації ексудата у макулярній зоні, введення стерильного газу при локалізації ексудата у фовеальній області, що дає змогу добитися повного розсмоктування ексудата і значного скорочення термінів лікування. Поставлене завдання вирішується тим, що у способі лікування діабетичного МН, який полягає у проведенні вітректомії, видаленні склистого тіла, згідно винаходу, визначають локалізацію ексудата, проводять ендолазерокоагуляцію, вводять стерильний газ у порожнину склистого тіла. Причинно-наслідкові зв‘язки: 1. Проведення лазерокоагуляції одномоментно з виконанням вітректомії при локалізації ексудата у макулярній зоні - забезпечує повне і швидке розсмоктування ексудата. 2. Введення газу у порожнину склистого тіла приводить до підвищення тиску на макулярну область, який зростає при розширенні газу. Це обумовлює швидке розсмоктування ексудата, локалізованого у фовеальній області. Запропонований нами спосіб проводиться наступним чином: Проводять обробку операційного поля, виконують анестезію, проводять розріз конюнктиви у 4мм. від лімба. Інфузійна канюля підшивається у меридиані нижнього краю зовнішнього прямого м’яза, склеротомії для робочих інструментів виконуються у меридианах 9:30 і 2:30. Проводиться тонельна вітректомія, виконується діодна ендолазерокоагуляція при локалізації ексудата у макулярній зоні, вводиться стерильний газ при локалізації ексудата у фовеальній області. Метод апробований в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова. Проведено аналіз 20 історій хвороб, 20 очей з діабетичними МН, яким була проведена трансціліарна вітректомія з лазерокоагуляцією макулярної області, газова тампонада стерильним газом. Гострота зору до операції - 0,1 на 4 (20%) очах, після операції - вже на 14 (70%) очах. Конкретні прилади: Хворий К. (амб.карта №60847) з дифузним макулярним набряком гострота зору – 0,3 (фіг.1). Через два міс. після ендовітреального вмешательства і лазерокоагуляції видно регресію ексудативного процесу. Зареєстровано повне розсмоктування твердих ексудатів у місцях лазерокоагуляції, що свідчить про відсутність клінічно значимого макулярного набряку. Залишився один некоагульований ексудат, який значно зменшився у своїх розмірах (фі г.2.), однак його повне розсмоктування спостерігалось лише через вісім місяців (фіг.3.). Гострота зору до операції - 0,3, а при виписці -0,6,через 2 міс. - 1,0. Результати дозволяють зробити висновок про високу ефективність лікування за запропонованим методом. Хворий С. (амб. карта №93077) з дифузним набряком, локалізація ексудата у фовеальній області. Гострота зору-0,01. Хворому була зроблена вітректомія, газова тампонада, після чого хворий протягом 10 діб знаходився у положенні "обличчям до низу", проходив процес розсмоктування газу. При виписці значне зменшення МН, за рахунок зменшення ексудату. Гострота зору-0,06, що засвідчує про доцільність використання даного способу лікування хворих. Джерела інформації 1. Плюхова О.А., Куман И.Г., Еднева Я.Н. Эффективность лазерной терапии в зависимости от стадии диабетической ретинопатии // Лазерные методы лечения и ангиографические исследования в офтальмологии: Сб.науч.тр. / Под ред. С.Н. Федорова. А.Д. Семенова. -М., 1983.- С.140-146. 2. Салдан И.Р., ганиченко И.Н. Дифференцированное применение лазер- и фотокоагуляции в комплексном лечении диабетической ретинопатии // Междунар. конф. Офтальмол.: Тез. Докл. - Одесса,1981. - C.127-128. 3. Stefansson E. The therapeutic effects of retinal laser treatment and vitrectomy. A theory based on oxygen and vascular physiology // Acta Ophthalmol Scand 2001 Oct; 79(5):435-40. 4. Duguid IG, Rubsamen PE, Ie Mer Y, Luthert P, Gregor ZJ. Surgical removal of choroidal neovascular membranes after laser photocoagulation for diabetic maculopathy // Eye 2001Apr; 15(Pt2):135-42. 5. Bek T, Moller F, Klausen B. Short term visual prognosis after retinal laser photocoagulation for diabetic maculopathy // Acta Ophthalmol Scand 2000 Oct;78(5):539-42. 6. Tsujikawa A, Kiryu J, Dong J, Yasukawa T, Suzuma I, Takagi H, Ogura Y. Quantitative analysis of diabetic macular edema aner scatter laser photocoagulation with the scanning retinal thickness analyzer // Retina 1999;19(1):5964. 7. Rohrschneider K, Bultmann S, Gluck R, Kruse FE, Fendrich T, Volcker HE. Scanning laser ophthalmoscope fundus perimetry before and after laser photocoagulation for clinically significant diabetic macular edema // Am J Ophthalmol 2000 .fan;129(l):27-32. 8. Romaniuk W, Koziol H, Markowska J, Fronczek М, Klimek, Strojek K. A grid pattern type of photocoagulation in treatment of diabetic Maculopathy - personal experience // Klin Oczna 2000; 102(3): 183-6. 9. Davis M.D., Fisher M.R., Gangron R.E. et al. Risk factors for high-risk proliferative diabetic retinopathy and severe visual loss: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report 18 // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. -1998. - V.39, №2. P.233-252. 10. Fong DS, Segal PP, Myers F, Ferris FL, Hubbard LD, Davis MD. Subretinal fibrosis in diabetic macular edema. ETDRS report 23. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group // Arch Ophthalmol 1997 Jul; 115(7): 873-7. 11. Bloom D. Laser surgery of the posterior segment // Lippincott - Raven, 1997 - p.400. 13. Virata S.R., Kylstra J.A., Singh H.T. Comeal epithelial defects following vitrectomy surgery using hand-held, sewon, and noncontact viewing lenses // Retina. - 1999. - V.19, N.4. - P.287-290. 14. Carter IB., Michels R.G., Glaser B.M., De Bustros S. latrogenic retinal breaks complicating pars plana vitrectomy// Ophthalmology. - 1990. - V.97, №.7. - P.848-853. 15. Michels R.G., Lewis H., Abrams G.W. et al. Macular phototoxicity caused by fiberoptic endoillumination during pars plana vitrectomy // Am. 1 Ophthalmol. -1992. - V.114, №9. - H. 287-295. 16. Cherfan G.M., Michels R.G., de Bustros S. et al. Nuclear sclerotic cataract after vitrectomy for idiopathic epiretinal membranes causing macular pucker // Am. 1 Ophthalmol. - 1991. -V. Ill, №4. - P.434-438. 17. Han D.P., Wang Q., Hartz A. et al. Postoperative fibrin formation and visual outcome after pars plana vitrectomy // Retina. -1994. - V.14, №.3. - P.225-230. 18. Retina: 3 Vol. / The C.V. Mosby Co. - St. Louis, 1989. - Vol. 3: Surgical retina. - 618p. 19. Charles S. Vitreous microsurgery. - Baltimore: Williams & Wilkins, 1987. - 235 p. 20. Michels R.G, Wilkinson C.P., Rice T.A. Retinal detachment. - St. Louis: The C.V. Mosby Co., 1990. -1138 p. 21. Stem W.H. Complications of vitrectomy // Int. Ophthalmol. Clinics. -1992. - V.32, №4. -P.205-212. 22. Pendergast SD, Hassan TS, Williams GA, Cox MS, Margherio RR, Fen-one PJ, Garretson BR, Trese MT. Vitrectomy for diffuse diabetic macular edema associated with a taut premacular posterior hyaloid // Am J Ophthalmol 2000 Aug. 130(2): 178-86. 23. Kadonosono К, Itoh N, Ohno S. Perifbveal microcirculation before and after vitrectomy for diabetic cystoid macular edema // Am J Ophthalmol 2000 Dec; 13 0(6): 740-4. 24. Takagi H, Otani A, Kiryu J, Ogura Y. New surgical approach for removing massive fo veal hard exudates in diabetic macular edema // Ophthalmology 1999 Feb;106(2):249-56; discussion 256-7. 25. Bek Т, Moller F, Klausen B. Short term visual prognosis after retinal laser photocoagulation for diabetic maculopathy // Acta Ophthalmol Scand 2000 Oct;78(5):539-42. 26. Rasquin F, Demols P, Vanheesbeke A, Schrooyen M. Vitrectomy for diabetic macular edema associated with hyaloid posterior traction // Bull Soc Beige Ophtalmol 2000,276:43-8. 27. Ikeda Т, Sato К, Katano Т, Hayashi Y. Vitrectomy for cystoid macular oedema with attached posterior hyaloid membrane in patients with diabetes // Br J Ophthalmol 1999 Jan;83(l):12-4. 28. MiceIIi Ferrari T, Cardascia N, Durante G, Vetrugno M, Cardia L. Pars plana vitrectomy in diabetic macular edema // Doc Ophthalmol 1999;97(3-4):471-4.