Спосіб доступу при кістозному ураженні задньо-латеральних сегментів печінки

Спосіб доступу при кістозному ураженні задньо-латеральних сегментів печінки, що включає розсічення передньої черевної стінки паралельно правій реберній дузі, який відрізняється тим, що досягнувши переднього краю X ребра, подальший розтин продовжують по верхньому краю XI ребра, пересікаючи зовнішній і внутрішній косі м'язи живота, та частково поперечний м'яз живота, аж до початку заочеревинної жирової клітковини. (19) (21) u201109983 (22) 12.08.2011 (24) 10.01.2012 (46) 10.01.2012, Бюл.№ 1, 2012 р. (72) КРИВЧЕНЯ ДАНИЛО ЮЛІАНОВИЧ, ПРИТУЛА ВАСИЛЬ ПЕТРОВИЧ, ЯРЕМЕНКО ВАДИМ ВОЛОДИМИРОВИЧ, ДУБРОВІН ОЛЕКСАНДР ГЛІБОВИЧ, СІЛЬЧЕНКО МИХАЙЛО ІВАНОВИЧ, ХУССЕЙНІ САЄД ФАЙЗУЛА, МЕТЛЕНКО ОЛЕКСАНДР ВОЛОДИМИРОВИЧ (73) НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ 3 ти серповидну зв'язку печінки та проводити значну тракцію її донизу, що може призвести до травмування печінки. До того ж всі вище перелічені дії можуть бути недостатніми для доброго огляду та зручності виконання всіх подальших етапів операції. Все це може стати причиною різних післяопераційних ускладнень та рецидиву захворювання при хірургічному лікуванні кіст печінки. Крім того, даний доступ є досить травматичний в технічному виконанні та після зашивання такої рани залишається неестетичний післяопераційний рубець. Також відомий доступ при кістозному ураженні задньолатеральних сегментів печінки за С. П. Федоровим [4], при якому розсікають передню черевну стінку спершу від мечовидного відростка по серединній лінії донизу довжиною 3-4 см, а потім повертають паралельно правій реберній дузі, досягаючи переднього краю X ребра. Даний доступ є менш травматичний в технічному виконанні і після зашивання такої рани післяопераційний рубець залишається більш естетичний. Проте, доступ за С. П. Федоровим також є зручним лише для маніпуляцій по вісцеральній поверхні задньолатеральних сегментів печінки, та для передніх і латеральних сегментів діафрагмальної поверхні цього органу. Для візуалізації задніх сегментів діафрагмальної поверхні при цьому доступі необхідно додатково мобілізувати серповидну зв'язку печінки та проводити значну тракцію її донизу, що може призвести до травмування печінки. Всі вище перелічені дії при даному способі можуть також бути недостатніми для доброго огляду та зручності виконання всіх подальших етапів операції. Все це може стати причиною різних післяопераційних ускладнень та рецидиву захворювання при хірургічному лікуванні кіст печінки. Найбільш близьким до способу, що заявляється, вибраний як прототип, є доступ при кістозному ураженні задньолатеральних сегментів печінки за Кохером [5], при якому розсікають передню черевну стінку від серединної лінії на 3-4 см нижче і паралельно правій реберній дузі, досягаючи переднього краю X ребра. Даний доступ є також менш травматичний в технічному виконанні в порівнянні з двома попередніми, і після зашивання такої рани післяопераційний рубець залишається більш естетичний. Проте, доступ за Кохером також є зручним лише для маніпуляцій по вісцеральній поверхні задньолатеральних сегментів печінки, та для передніх та латеральних сегментів діафрагмальної поверхні цього органу. Для візуалізації задніх сегментів діафрагмальної поверхні при цьому доступі необхідно додатково мобілізувати серповидну зв'язку печінки та проводити значну тракцію її донизу, що може призвести до травмування печінки. Всі вище перелічені дії при даному способі можуть також бути недостатніми для доброго огляду та зручності виконання всіх подальших етапів операції. Все це може стати причиною різних післяопераційних ускладнень та рецидиву захворювання при хірургічному лікуванні кіст печінки. Задача, яку вирішує корисна модель, що заяв 66747 4 ляється, полягає у підвищенні ефективності хірургічного лікування кіст печінки за рахунок забезпечення умов, які запобігають післяопераційним ускладненням та появі рецидиву захворювання, шляхом вибору зручного та малотравматичного доступу для достатньої візуалізації та зручності виконання всіх етапів операції при кістозному ураженні задньолатеральних сегментів цього органу. Отриманий технічний результат зводиться до зниження кількості післяопераційних ускладнень і рецидиву захворювання при хірургічному лікуванні кіст печінки. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому доступі при кістозному ураженні задньолатеральних сегментів печінки, що включає розсічення передньої черевної стінки паралельно правій реберній дузі, згідно з корисною моделлю, досягнувши переднього краю X ребра, подальший розтин продовжують по верхньому краю XI ребра, пересікаючи зовнішній і внутрішній косі м'язи живота, та частково поперечний м'яз живота, аж до початку заочеревинної жирової клітковини. Відмінними ознаками корисної моделі, що заявляється, є те, що для вибору доступу при кістозному ураженні задньолатеральних сегментів печінки, використано оригінальний підхід. Для цього після розсічення передньої черевної стінки паралельно правій реберній дузі, досягнувши переднього краю X ребра, подальший розтин продовжують по верхньому краю XI ребра, пересікаючи бокові м'язи живота, аж до початку заочеревинної жирової клітковини. Подальше продовження бокового підреберного розтину по верхньому краю XI ребра дозволяє доступитися безпосередньо до задньолатеральних сегментів печінки. Бокові м'язи живота пересікають аж до початку заочеревинної жирової клітковини, що є критерієм початку задньої стінки черевної порожнини. Даний доступ є зручним для маніпуляцій як по вісцеральній поверхні задньолатеральних сегментів печінки, так і для передніх та латеральних сегментів діафрагмальної поверхні цього органу. Для візуалізації задніх сегментів діафрагмальної поверхні при цьому доступі немає необхідності в додатковій мобілізації серповидної зв'язки печінки та в проведенні значної тракції її донизу, що запобігає травмуванню печінки. Всі вище перелічені дії при даному способі сприяють доброму огляду та зручності виконання всіх подальших етапів операції. Даний доступ є також менш травматичний в технічному виконанні в порівнянні з відомими, і після зашивання такої рани післяопераційний рубець залишається більш естетичний. Саме ці технічні особливості запобігають появі можливих післяопераційних ускладнень і рецидиву захворювання при хірургічному лікуванні кіст. Новизна полягає в оптимізації хірургічного втручання шляхом врахування анатомо-фізіологічних особливостей організму людини в цілому та окремо печінки при кістозному її ураженні. За доступними літературними даними такий доступ при кістозному ураженні задньолатеральних сегментів печінки невідомий. Спосіб здійснюється наступним чином: 5 Після обробки операційного поля розсікають передню черевну стінку паралельно правій реберній дузі від середньоключичної лінії до переднього краю X ребра. Подальший розтин продовжують по верхньому краю XI ребра. Для цього пересікають бокові м'язи живота (зовнішній і внутрішній косі м'язи живота та частково поперечний м'яз живота), аж до початку заочеревинної жирової клітковини. При необхідності розтин передньої черевної стінки можна продовжити в напрямку від середньоключичної до серединної лінії. Контроль гемостазу по ходу операції та відмежовування черевної порожнини від поверхні шкіри. Приклад конкретного втілення. Дівчина С., 10 років, (історія хв. № 411), була прийнята 12.02.2006 року в клініку дитячої хірургії НМУ зі скаргами на періодичні болі в правій підреберній ділянці, свербіння шкіри. Після обстеження на ультрасонографії встановлено, що в VI сегменті печінки наявне утворення круглої форми діаметром 34 мм з ознаками паразитарної кісти. Крім того у VII сегменті печінки виявлено кісту діаметром 39 мм, а у VIII сегменті - діаметром 24 мм. Дитину направлено в НДСЛ «Охматдит» для хірургічного лікування. Клінічний діагноз: Множинні ехінококові кісти печінки, (VI, VII, VIII сегменти). 18.02.2006 року у плановому порядку виконана операція - лапаротомія з подальшою санацією, ехінококектомією та ліквідацією порожнин кіст. В зв'язку з тим, що у даної пацієнтки було ураження задньолатеральних сегментів печінки, у неї ми використовували запропонований нами лапаротомний доступ, що дозволило добитися достатньої візуалізації та зручності виконання всіх етапів операції. Післяопераційний період гладкий. При контрольному ультрасонографічному обстеженні на 5 і 11 добу в проекції оперованих кіст залишкової порожнини не видно. На 12 добу в задовільному стані дитина виписана додому. Оглянута повторно через 3, 6, 12 місяців, 2 і 3 роки після операції. Росте і розвивається добре. На ультрасонографії через 4 роки (12.03.2010 р.) вогнищевих змін в печінці не вияв Комп’ютерна верстка А. Крулевський 66747 6 лено. У клініці дитячої хірургії НМУ з 1994 до 2011 року у 31 пацієнта з кістозним ураженням задньолатеральних сегментів печінки проведено відкрите хірургічне втручання, використовуючи запропонований нами лапаротомний доступ. Даний спосіб підтвердив зручність та малотравматичність цього доступу для достатньої візуалізації та зручності виконання всіх етапів операції при кістозному ураженні задньолатеральних сегментів печінки. В жодному випадку ми не мали рецидиву захворювання та побічних ускладнень. У 9 пацієнтів з кістозним ураженням задньолатеральних сегментів печінки ми проводили лапаротомію, використовуючи доступ за Кохером. В усіх пацієнтів під час операції для кращої візуалізації задніх сегментів печінки необхідно було пересікати її серповидну зв'язку та додатково проводити тракцію печінки донизу. У 3 із 9 пацієнтів під час тракції відбулося травмування печінки у вигляді підкапсульних гематом. Таким чином, завдяки створенню оптимальних умов, а саме - вибору зручного та малотравматичного доступу для достатньої візуалізації та зручності виконання всіх етапів операції при кістозному ураженні задньолатеральних сегментів печінки, вдалося запобігти післяопераційним ускладненням та появі рецидиву захворювання, чим забезпечується успішне лікування даної патології. Джерела інформації: 1. Пулатов А. Т. Эхинококкоз в детском возрасте. - Μ.: Медицина, 2004. - С. 131-140. 2. Агаев P. M. Хирургическое лечение эхинококкоза печени и его осложнений // Хирургия. 2001. - № 2. - С. 32-36. 3. Ашкрафт К. У., Холдер Т. М. Детская хирургия. - Т.2. - СПб., Пит-Тал, 1997. - С. 169-177. 4. Вишневский В. Α., Кубышкин В. Α., Чжао А. В., Икрамов Р. З. Операции на печени. Руководство для хирургов. - М.: «Миклош», 2003. - 156 с. 5. Parks R. W., Chrysos E., Diamond T. Management of liver trauma // Br. J. Surg. - 1999. Vol.86. - P. 1121-1135. Підписне Тираж 23 прим. Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601